La Bioética surge como necesidad en la época contemporánea para intentar regular la moralidad de la toma de decisiones racionales en condiciones de incertidumbre en relación a la vida en su totalidad como a la vida humana. Destacan como condiciones de posibilidad en su aparición el desarrollo científico acelerado y la emancipación de los pacientes.
Su fundamentación es multidisciplinar y requiere para su expresión de pluralismo, racionalidad, autonomía y condición crítica. Su método ideal se basa en la prudencia y responsabilidad, condiciones necesarias de la razón práctica. Tanto su fundamento como su método de acción se funden en la Deliberación, aplicable en la relación clínica como en otras éticas aplicadas.
Bioethics becomes well known in contemporary times as an attempt to regulate morality in rational decision making under conditions of uncertainty in all that has to do with life in general and with human life in particular. There are, probably, two conditions that influenced its origin: an accelerated scientific development, and the emancipation of patients.
Its essence comes from multiple fields of knowledge and it is appropriately expressed if it is done with pluralism, rationality, autonomy, and critical condition. Its ideal method is based on prudence and responsibility, the necessary conditions for practical reasoning.
Its essence as well as its method of action fuse together in Deliberation, applicable both in clinical relationships as well as in other applied ethics.
La Vida es una realidad que se nos muestra en el momento en que tomamos conciencia de ella a través de la existencia de nosotros mismos. Que existimos y estamos vivos no requiere demostración, corresponde exclusivamente a un fenómeno que se nos impone, lo vivenciamos, lo aceptamos sin reparos, constituyendo la primera y fundamental realidad. Somos entes vivos y estamos además insertos en la Vida. Insertos en una concepción de Vida que nos sobrepasa, que se extiende más allá de nuestra individualidad. Somos en el mundo, en el mundo entendido como todo aquello que es ajeno a la intimidad de nuestro yo, en el cual la Vida como expresión particular de ese mundo nos rodea, y somos al mismo tiempo partícipes de ella. El hombre, expresión particularísima de vida, es definido en forma esencial como animal racional y posteriormente como yo y mundo en una relación indivisible y necesaria para dar cuenta de nuestra condición. La condición humana implica estar en el mundo, estar con los otros en el mundo, realizar nuestra propia existencia y someternos a la finitud expresada por la muerte.
En nuestro especial y particular desarrollo temporal es necesario y obligatorio crear adaptativamente nuestro propio mundo, para lo que es exigencia inapelable la utilización de la racionalidad que nos distingue, ya que al animal su adaptación al medio se le entrega ya dada, y el hombre sólo recibe la exigencia de crear el suyo. Esta racionalidad le permite su adaptación creadora, y esta adaptación, modulada por la historia, constituirá la cultura. La cultura expresa las modificaciones adaptativas que la razón ha requerido para mantener la subsistencia del hombre frente a los requerimientos externos del medio y a su intención de originalidad.
La cultura observada en el tiempo ha dado lugar a variadas explicaciones de la realidad. Estas explicaciones reciben la denominación genérica de paradigmas interpretativos acerca de lo considerado fundamental para dar razón en las diferentes concepciones de fundamentación de la actividad humana.
Estos paradigmas interpretativos, antigüedad, edad media, renacimiento, modernidad y época contemporánea han incluido siempre, dada su importancia en la existencia del hombre, diferentes concepciones acerca de la vida y la muerte, del origen último de las cosas, de Dios, de lo trascendente, de la libertad y de la moral. (1)
Para nuestra reflexión es necesario subrayar y artificialmente intentar aislar, con el objeto de un mejor análisis, las concepciones referentes a la vida como un todo y a la vida del hombre como entidad particular. Utilizaremos a la Medicina como puente de unión explicativo entre ambas, ya que ésta ha acompañado prácticamente desde sus inicios el conocimiento de la vida y al comportamiento del hombre a través de la historia (1).
En la actualidad, dado el gran avance del conocimiento científico, el que ha modificado substancialmente la concepción y manejo de la vida y la capacidad de actuar sobre ella, tanto desde lo biológico como ciencia, como a través de la medicina, una reflexión moral acerca de estas nuevas posibilidades se ha tornado indispensable y necesaria para armonizar la conducta humana en un mundo globalizado. Una nueva disciplina integradora se ha hecho necesaria para armonizar el conocimiento y la acción de éste en el hombre.
La bioéticaLa Bioética es la primera y más significativa de las llamadas éticas aplicadas, cuyo origen reciente se sitúa en la segunda mitad del siglo XX. Constituye una necesidad social y moral frente a la concepción de la vida (paradigma), tanto en su totalidad como en lo referente a la vida humana, y en la interioridad de ésta, a la acción médica.
Constituye en sí misma una nueva disciplina, la que como tal posee una fundamentación que le es propia, un método, y un objeto determinado de su acción, representado por la vida manipulada. Su origen es de inspiración anglosajona y su nacimiento se efectúa en Estados Unidos, inicialmente como protesta frente a la violación de la dignidad humana ocurrida en la experimentación científica, la cual es denunciada por la prensa. Sin embargo, sus principios se encontraban latentes tanto en Estados Unidos como en Europa desde la segunda guerra mundial.
Sus enunciados son de tal importancia que su difusión y aceptación fue avalada por la Presidencia norteamericana y por los gobiernos europeos y posteriormente difundidos al resto de los países del mundo (2).
Condiciones de posibilidad para la aparición de la bioética1Desarrollo de la BiologíaLa segunda mitad del siglo XX puede ser llamada, sin duda alguna, el tiempo del conocimiento biológico. La biología molecular, el descubrimiento del ADN, la decodificación genética, la ingeniería genética.
Podemos decir que la conducta de contemplación del hombre frente a la vida en su concepción biológica se transforma en conducta de actor fundamental de dicha concepción. Incluso en el decir de algunos de ellos la evolución de nuestra especie no sólo se encuentra potencialmente en las manos del hombre, sino que es su obligación la participación directa en dicha evolución, dado su capacidad tecnicocientífica. La naturaleza requiere del hombre para su progresión ordenada y no azarosa (3).
2Los avances tecnológicos aplicados a la medicinaEs evidente y por todos aceptados que los avances de la Medicina han otorgado un inmenso beneficio a los pacientes. Sólo es necesario detenerse frente al control de enfermedades infecciosas, al aumento de la sobrevida poblacional, al descenso de la mortalidad infantil, al tratamiento o alivio significativo de enfermedades inmanejables, al trasplante de órganos, creación de Unidades de cuidados Intensivos y muchos otros ejemplos.
Es necesario solamente precisar como conflictiva moral el límite de la acción médica, la frontera entre medicina curativa y medicina paliativa o del cuidado, la posibilidad de actuar en los límites de la vida, nacimiento y muerte, y en definitiva declarar que en medicina no debe realizarse. Todo lo que se puede sino sólo lo que se Debe. Este límite no es fácil de definir en la mayoría de los casos. (4)
3La experimentación científica con probandos humanosEn el siglo XX correspondió a la matemática y a la física declarar que la certeza de los juicios es imposible y que es necesario movernos en el mundo sobre la base de la probabilidad. Toda verdad es sólo una pretensión de verdad y su aceptación o rechazo será definido por probabilidad estadística. Vivimos en un mundo donde las decisiones racionales sólo son posibles en un entorno de incertidumbre. El mejor método para acercarnos asintóticamente a la verdad es el científico y este método se basa en el modelo experimental. La medicina fundamentada en la “intención de curar” debió para mejorar su rendimiento decisional aplicar la experimentación en seres humanos (base de la medicina basada en evidencia o medicina validada), lo que se prestó para múltiples violaciones a la dignidad de los probandos, desde Nüremberg hasta nuestros días, pasando por violaciones inaceptables en Estados Unidos con posterioridad a las reglamentaciones internacionales como Helsinki (5).
4La naturaleza concebida como fuente de recursos inagotablepara la humanidad hasta principios del siglo XX, dado el incremento de las posibilidades de explotación, se transforma en extinguible, y extinguible a corto plazo, si no cambian las políticas de utilización de la misma. Hasta tal punto este hecho representa un severo riesgo que es célebre la declaración de Roma “detener el crecimiento”. Hasta ese momento todo el esfuerzo se centraba en aumentar los medios de aumentar las fuerzas de utilización de los recursos naturales, y en el momento actual, la pregunta formulada es la opuesta, cómo mantener un desarrollo sostenible en lo que refiere a la conservación de nuestra biosfera (5).
5Emancipación de los pacientesAparece finalmente el derecho de la autonomía en lo referente a la gestión corporal, relegada hasta el período tardío del siglo XX, como a lo largo de toda la historia de Occidente, en manos de sacerdotes o médicos. El individuo por ser persona, posee además la autonomía sobre el acto médico en lo concerniente a su aceptación o rechazo, previo a información necesaria (Consentimiento Informado).
El beneficio del paciente debe respetar su autonomía, so pena de ser paternalista.
Lo recientemente expuesto refleja un marcado cambio en la visión de realidad del hombre contemporáneo acerca de la vida en cuanto vida y de la vida en cuanto manejo individual y médico. Es indudable que dicho cambio trajo aparejado una serie de conflictos morales de definición y acción. Es comprensible que este cambio de paradigma requirió necesariamente una vía racional de meditación en búsqueda de la acción más correcta en relación a las circunstancias. Esta vía de ayuda a la decisión racional lo constituyó la Bioética. (6)
Fundamentación de la bioéticaBioética representa un neologismo de bio-vida y ética. Refiere a la ética o comportamiento correcto en relación a la vida. También ha sido visto en su formulación contraria, biología de la conducta, como interpretación de la neuropsicología. Todo tiene valor si obedece a un fundamento adecuado. Para los fines de esta reflexión utilizaremos la primera interpretación.
Por ética entenderemos de manera instrumental, la determinación de la corrección o incorrección de un acto referido a nosotros mismos o a los otros (comunidad). El incluir el aspecto comunitario en el concepto de ética es fundamental en nuestro tiempo y obedece a la visión aristotélica refrendada posteriormente por Hegel. En lo que respecta a la Bioética el acto dice relación particularmente con la vida, y en especial, con la vida manipulada.
La corrección o moralidad de un acto, en este caso relacionado con la vida, implica el desarrollo de un juicio moral. Un juicio moral siempre obliga a su realización, dado que por definición es prescriptivo y exige la libertad de quien lo realice (acto libre). La determinación de la moralidad de un acto no es tarea fácil y requiere un esmerado análisis de los hechos y de los valores relacionados con ese acto en particular y además de un acabado estudio y meditación acerca de su contextualización.
Para un mejor entendimiento de la acción de la Bioética con respecto a los juicios morales debemos precisar que los juicios o proposiciones pueden ser divididos en tres categorías: (1)
- a.
Juicios de Hecho: Son aquellos que se relacionan directamente con la percepción sensorial, aquellos que se obtienen a través de nuestros sentidos. Esta mesa es grande, el color corresponde a una longitud de onda determinada de la luz, etc. Son por lo tanto, objetivos, universales y representan los juicios propios de la ciencia, siendo, por lo tanto, el método científico el instrumento ideal para su estudio. Todo juicio de hecho médico es por definición objetivo. Corresponden al mundo del Ser y responden al verbo ser. A es B.
- b.
Juicios de valor: Son aquellos que no se relacionan con la percepción sino con la estimación de lo percibido y obedecen al verbo estimar. Belleza no es percibido en cuanto a belleza en sí, corresponde a una apreciación de espacio, colorido, equilibrio, etc. La sumatoria de juicios de hecho corresponde a la aparición de un juicio de valor. No son objetivos ni universales. Pertenecen al mundo del valer. Se han diseñado escalas clasifica- torias de valores. Valores de uso: comerciales. Valores vitales: Fortaleza, salud. Valores espirituales: inteligencia, sensibilidad, honestidad, etc. La moralidad no es en sí un valor, corresponde a la elección del mejor valor en una situación contextualizada.
La vida es trágica debido a que nos obliga permanentemente a la elección entre valores, aunque ambos sean aparentemente buenos. Los hechos son los portadores de los valores. Los valores requieren hechos para su aparición.
- c.
Juicios Morales: Son siempre prescriptivos e imputables a quien los realice. Indican una forma de deber ser. Son la puesta en práctica de un determinado valor frente a otro, de acuerdo a la situación dada.
El juicio Moral posee tres componentes básicos en la actualidad.
- •
Análisis del hecho a realizar: Su correspondencia a un canon referencial de valores del cual el agente moral participa. (Religioso, liberal, filosófico, principialista, etc.)
- •
Análisis de las consecuencias de su realización o de su omisión.
- •
Estricta contextualización de las condiciones en que se realice el juicio. (Situación, cultura de los participantes, etnia, creencias, temporalidad, urgencia, etc.)
La Bioética asesorará la toma de decisión racional enriquecida con el análisis de valores para optimizar el resultado frente a la incertidumbre de toda decisión ética frente a los problemas acerca de la vida. Los hechos sin valores son ciegos, los valores sin hechos son vacíos.
Los problemas éticos en relación a la vida planteados en la actualidad son inéditos a nuestro tiempo, dado las razones planteadas en las condiciones de posibilidad de la Bioética. Son conflictos universales dado la globalización del mundo, afectan no sólo al prójimo (lo próximo), sino al mundo y también a través del tiempo a otras generaciones (ecológicos, genéticos), no existe jurisprudencia previa y son de aparición permanente dado el avance de la ciencia. Las respuestas exigen creación actual y urgencia en su aparición. De esta manera no pueden ser resueltos por una Ética clásica fundamentada y definida como rama de la filosofía práctica. Esta es la razón de la aparición necesaria de la Bioética cuyo fundamento teórico descansa en la multiplicidad del saber y cuenta para ello con la medicina, el derecho, la filosofía, el pensamiento religioso, la psicología, la sociología, en fin, con toda disciplina involucrada en los conflictos aparecidos por la instrumentalización de la vida del hombre y de la naturaleza en sentido amplio. Todas las disciplinas comprometidas en un caso a resolver deberán participar de acuerdo a ciertos preceptos básicos e indispensables de respetar en el seno de democracias de inspiración liberal.
Condiciones Básicas para la Fundamentación Multisciplinaria de la Bioética en Democracias Liberales ActualesaPluralismoLas democracias actuales de inspiración liberal son por definición de carácter pluralista. Esto corresponde a que en su constitución participa población heterogénea tanto en lo étnico, cultural, político y creencial religioso y valórico. De esta manera, la convivencia se realiza entre los llamados “extraños morales” (7). Para la convivencia es indispensable la existencia de tolerancia entre las diferentes formas de interpretar el mundo, entendiendo por tolerancia, el respeto a la diferencia con la intención de conocer y aceptar el motivo de la diferencia. Pluralismo implica en relación a los problemas acerca de la manipulación de la vida una visión de comprensión y respeto, y la intención de lograr frente a los conflictos soluciones en consenso y armonía. Podrán aprovecharse para eso los espacios cívicos.
La tolerancia es una virtud muy reciente en Occidente, siendo a principios de siglo de connotación peyorativa. Recuérdese el nombre de “casas de tolerancia” para referirse a prostíbulos utilizadas por escritores franceses, la sinonimia entre rey y padre tolerante con debilidad en el ejercicio de sus funciones. España declaraba al mundo que su esencia era ser “martillo de herejes, cuna de San Ignacio y Luz de Trento”… La tolerancia no implica la renuncia al acerbo biográfico de cada cual, sino manteniéndolo, estar dispuesto al diálogo sin intención estratégica, es decir, de triunfar a cualquier precio, sino, por el contrario, abrir la mente frente a los fundamentos diferentes a sus costumbres.
bRacionalidadDebe diferenciarse de inmediato con racionalismo al estilo de la Modernidad, para la cual el pensamiento se sostenía a sí mismo sólo en lo cognitivo. Racionalidad empleada como sinónimo de razonable, de base racional, teniendo en cuenta la existencia desde ya 300 años de razón emocional, volitiva y muchas otras al lado de la cognitiva. A la Fe, siendo por definición un regalo y una revelación, se le exige que su contenido sea al menos, razonable.
El pensamiento católico fue el primero en otorgar igualdad a los seres humanos en cuanto a ser todos hijos de Dios, pero no en otra cualidad. Kant los iguala en el sentido de otorgarles racionalidad (5).
La racionalidad garantiza la coherencia del lenguaje portador del pensamiento a través de la lógica clásica.
cAutonomíaTodo individuo es dueño de sus actos hasta un límite que definiremos. La individualidad, la privacidad, el espacio privado, la concepción e importancia del yo, son de estirpe filosófica liberal y se mantienen en nuestras democracias actuales.
La autonomía como conquista social ha sido obtenida en etapas, las que siempre han costado sangre. Repito que son auténticas conquistas sociales.
Con posterioridad a la publicación por parte de Lutero de sus 97 tesis en 1517 como comentarios críticos al actuar y pensar vaticano, la guerra religiosa se extiende en Europa hasta la paz de Westfalia, tras la cual se logra la autonomía o libertad de conciencia, según la cual, cada persona poseía el derecho a ejercer en conciencia la fe que libremente eligiera. Es la llamada autonomía de conciencia. En 1789 la Revolución Francesa otorga al individuo su autonomía política, es decir, el derecho a elegir libremente a sus gobernantes. Nacía el “hombre cívico”. Más tarde en 1848, el manifiesto marxista, entrega los derechos económicos, sociales y culturales, ya que sin éstos, la libertad política no podía ser ejercida. Nacen los Derechos Humanos de 2° orden. Se debe esperar hasta 1970 para que la autonomía de la gestión corporal sea reconocida como un derecho inalienable del sujeto, siendo su expresión formal el Consentimiento informado.
Desde el Contrato Social, las democracias liberales dividen las obligaciones de los ciudadanos en dos áreas bien delimitadas. El llamado Espacio Público, en el cual es el Estado el sujeto de moralidad regulando los deberes de obligación perfecta o de justicia y de protección del cuerpo y psiquis de sus ciudadanos, a través de la ley. Ley que obliga a todos por igual y cuyo no cumplimiento genera en acto punitivo. Paralelamente se encuentra el espacio privado, sin incumbencia del Estado, en que se desarrolla la vida individual y privada de los ciudadanos en interés de lograr realizar una vida buena, de acuerdo a sus propios principios, y sin intervención estatal. El límite de la acción de la libertad individual está dado por la libertad del otro.
De esta manera, en nuestras democracias existe un mínimo moral dado por el Estado. En nuestra vida privada nada puede interferir con nuestro proyecto de vida buena. Toda creencia secular o religiosa puede aceptarse siempre que no obligue a su adherencia y que respete además los valores diferentes expresados por otros. Es el pluralismo y la tolerancia sobre el que descansa la autonomía.
Los conflictos con la instrumentalización de la vida son analizados por la Bioética con respeto a la autonomía del pensar y del actuar, mientras no se vulneren las obligaciones públicas del Estado (1).
dCivil y laicoCivil no implica un civilismo, es decir una lucha en pro de lo cívico en desmedro de lo religioso. Refiere a la clara aceptación de que la Iglesia se encuentra separada del Estado y por lo tanto sólo posee potestad para ordenar a los miembros a ella pertenecientes no debiendo interferir en las decisiones libres del resto de la ciudadanía, salvo con ánimo de conversión libremente ejecutada y aceptada.
eCríticaRefiere que la Bioética debe encontrarse en continua revisión de sus principios dado la problemática que encarna y al acelerado cambio científico y social en nuestros días.
Metodología de la bioéticaLa Bioética pretende orientar la toma de decisión racional enriqueciendo los juicios objetivos de hecho con los juicios de apreciación o de valores para obtener un curso de acción que satisfaga la moralidad del mismo. Hemos dicho que su fundamentación es multidisciplinar y que la correcta interrelación de estas disciplinas deben respetar los enunciados ya expuestos. Además, como todo juicio moral es su exigencia el correcto análisis del contexto en el que el conflicto se expresa y las consecuencias de un determinado modo de actuar.
Como hemos planteado en la fundamentación de la bioética participan múltiples especialidades del conocimiento, las cuales actuarán con preponderancia relativa en relación a la naturaleza del problema a resolver, respetando sus integrantes una participación plural, autónoma, racional, laica y crítica.
El método utilizado para el intercambio de opiniones con tendencia a encontrar la mejor vía de acción a la base del consenso se encuentra en el método deliberativo (8).
Método DeliberativoLos conflictos morales en la actualidad son abordados utilizando un concepto ineludible llamado responsabilidad. Todo conflicto moral se reduce a la oposición de dos o más valores en el curso de la toma de decisión o curso de acción, lo que dificulta la elección del mismo. La responsabilidad implica la identificación de dichos valores, su fundamentación basada en lo que “debería hacerse” en relación a principios preestablecidos y lo que “debe hacerse” en el caso concreto, es decir, tomando en cuenta las circunstancias que lo rodean y lo hacen posible, como las consecuencias determinadas por la ejecución o no ejecución del acto. Esta contextualización del juicio moral, que implica la consideración del fundamento teórico del “debería”, de las circunstancias en que el juicio se desarrolla y la ponderación de las consecuencias, constituye las llamadas éticas de la Responsabilidad, las que se oponen a las éticas de la convicción basadas en principios supuestamente universales y de certeza.
Responsabilidad es la denominación otorgada por Weber (9) a la prudencia aristotélica.
Deliberación es la expresión de la acción de la Prudencia, virtud cognitiva sobre la cual descansa la racionalidad de los saberes prácticos. Los saberes prácticos, los que regulan y norman las acciones de los hombres en su vida, la política y la ética, a manera de ejemplos, utilizan la razón práctica, diferente a la especulativa o teorética de las ciencias y de la matemática. La razón práctica no otorga certeza sino probabilidad, no demuestra, persuade. No es universal, es contextualizada. Actúa en relación a opiniones, utiliza el diálogo y la persuasión.
De esta manera, la deliberación dialoga, con la prudencia o mejor utilización de la razón práctica, acerca de los valores, de sus fundamentos, de las circunstancias, pondera las consecuencias, intenta persuadir y no imponer soluciones. Sus resultados pretenden la mayor probabilidad en relación a la verdad, nunca la certeza. Pretende la participación no sólo de los expertos, sino de todos aquellos afectados por el problema moral a resolver. Busca el consenso para sus decisiones y no la imposición de resultados.
Frente a nuestras sociedades pluralistas, la deliberación es el único método de enfrentar armónicamente y con la consideración y respeto de todos los involucrados en los problemas morales en torno a la vida y a la acción médica.
Nunca la medicina había enfrentado tanta dificultad en la decisión racional de sus acciones. Esta realidad hace imprescindible una ayuda basada en la deliberación prudente frente a todo conflicto moral en su interioridad.
Podemos plantear que la Deliberación, expresión de la prudencia y responsabilidad, constituye no sólo el método por excelencia de la bioética, sino que estructura también su más sólido fundamento.
De esta manera, la Bioética se constituye en una disciplina absolutamente necesaria para intentar regular moralmente la acción de la humanidad sobre la instrumentalización de la vida en general y de la vida humana en particular.
El autor declara no tener conflictos de interés, en relación a este artículo.