La tos es un problema clínico que con frecuencia hace que los pacientes busquen atención médica. Los estudios de prevalencia han estimado que la tos crónica afecta aproximadamente al 10% de la población adulta, aunque con frecuencias muy distintas según las metodologías empleadas y las poblaciones evaluadas1,2. Puede clasificarse en función de varias características, aunque la más utilizada es su duración3. De este modo, la tos puede clasificarse en aguda (menos de 3 semanas), subaguda (entre 3 y 8 semanas) o crónica (más de 8 semanas)3,4.

La tos crónica ha sido considerada tradicionalmente como un síntoma más que como una entidad en sí misma. Sin embargo, hay 2situaciones frecuentes que son especialmente complejas desde el punto de vista del abordaje terapéutico y que requieren especial atención. En ambas, la tos crónica persiste a pesar del tratamiento utilizado3. Por un lado, en algunos pacientes con enfermedades identificadas como causa de la tos crónica, como asma, reflujo gastroesofágico o goteo posnasal, la tos persiste a pesar de recibir un tratamiento correcto (situación conocida como tos crónica refractaria)2. Por otro lado, hay pacientes en los que, a pesar de un adecuado estudio diagnóstico, no se ha encontrado una enfermedad que justifique la tos (situación conocida como tos crónica inexplicada o idiopática)5,6. En estos 2perfiles de pacientes, estudios recientes señalan la participación de alteraciones neurofisiológicas subyacentes que los hacen ser más sensibles a estímulos tusígenos (situación conocida como hipertusia) o incluso a reaccionar con tos a estímulos que no son tusígenos habitualmente (alotusia)7-9.

Pese a estos avances, el abordaje diagnóstico y terapéutico de la tos crónica sigue siendo complejo2. Los pacientes suelen ser estudiados con distintas pruebas diagnósticas, en ocasiones invasivas y repetidas, y son derivados a distintos especialistas. Esto, unido al impacto que la tos crónica tiene por sí misma sobre la calidad de vida y a la carencia de tratamientos específicos, supone una carga para el paciente y para el sistema sanitario2,10,11. Todo ello hace que el abordaje de la tos crónica pueda ser heterogéneo entre especialidades e incluso entre profesionales de una misma especialidad. Por este motivo, se ha diseñado una encuesta dirigida a los médicos que atienden con más frecuencia a estos pacientes (médicos de familia, neumólogos y alergólogos) con el objetivo de conocer sus percepciones sobre aspectos de la tos crónica en general y de la tos crónica refractaria o inexplicada/idiopática en particular.

Participaron un total de 774 médicos: 620 médicos de familia, 92 neumólogos y 62 alergólogos. El 60,7% eran mujeres y el 39,3% fueron hombres. El 89,9% trabajaba en el sector público, el 5,3% en el sector privado y el 4,8% en ambos.

La tabla 1 muestra las preguntas vinculadas al diagnóstico clínico de la tos crónica. El criterio más utilizado para definir a la tos como crónica por las 3especialidades fue el de una duración de la tos superior a 8 semanas, aunque aproximadamente la mitad consideraron otras opciones o mencionaron no tener un criterio establecido (tabla 1). Respecto al uso de términos diagnósticos, el más utilizado de forma «frecuente/muy frecuente» fue el de «tos crónica de origen desconocido/inexplicado» (tabla 1).

El porcentaje de médicos que indicó que la tos crónica era una enfermedad en sí misma (30,5% de médicos de familia; 51,1% de neumólogos y 40,3% de alergólogos; p<0,001) fue menor que el que la consideró un síntoma de otras enfermedades (tabla 1). Adicionalmente, 36 alergólogos (58,1%), 40 neumólogos (43,5%) y 259 médicos de familia (41,8%) respondieron que, en los pacientes con tos crónica, de forma bastante/muy frecuente no hay una enfermedad de base (p=0,047).

La figura 1 muestra el porcentaje de médicos que asignaron a la tos crónica y a otras enfermedades un impacto alto sobre la vida del paciente (puntuaciones de 8 a 10). Entre los médicos de familia, el porcentaje que puntuó 8-10 el impacto de la tos crónica fue del 54,5%, inferior al porcentaje que puntuó de esa manera el impacto de otras enfermedades, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el asma o la migraña. Sin embargo, el porcentaje de neumólogos y alergólogos que puntuó 8-10 al impacto de la tos crónica (72,8% y 80,6%, respectivamente) fue igual de elevado que para otras enfermedades crónicas, e incluso mayor que para algunas como la diabetes mellitus o la migraña. El porcentaje de médicos de familia que puntuó 8-10 al impacto de la tos crónica fue significativamente menor que el de neumólogos o alergólogos (p<0,001) (fig. 1).

Figura 1.

Percepción del impacto de diferentes enfermedades en la calidad de vida de los pacientes. Porcentaje de médicos de cada especialidad que asignó una puntuación alta (de 8 a 10) al impacto de cada enfermedad en la calidad de vida de los pacientes (1 = no tiene ningún impacto; 10 = tiene un impacto muy alto).

(0.15MB).

Con respecto al impacto de la tos crónica sobre distintos aspectos de la vida del paciente (tabla 2), las medianas de puntuación de impacto asignadas por los médicos a cada esfera fueron, en general, elevadas (medianas≥6 en el caso de los médicos de familia y ≥7 en el caso de los neumólogos y alergólogos). Las esferas en las que más porcentaje de médicos indicaron un mayor impacto de la tos (puntuaciones de 8 a 10) fueron el sueño, la esfera emocional, la vida social y la actividad física. El porcentaje de médicos de familia que asignó puntuaciones más altas al impacto de la tos sobre distintos aspectos de la vida de los pacientes fue menor que el de neumólogos y alergólogos en la esfera emocional, vida social, aspectos psicológicos y actividades de ocio (tabla 2).

En relación con la actitud de los médicos tras realizar pruebas diagnósticas e interpretar que el paciente tiene tos crónica refractaria o inexplicada/idiopática, la mayoría (en las 3especialidades) indicó que de forma «frecuente/muy frecuente» iniciaban el tratamiento y asumían el seguimiento del paciente, con un porcentaje discretamente menor en el caso de los alergólogos (tabla 3). Casi todos los médicos de familia y los neumólogos consideraron que ellos mismos asumían el seguimiento final de estos pacientes (tabla 3). El 74,2% de los alergólogos, el 45,7% de los neumólogos y el 45,4% de los médicos de familia consideraron «frecuente/muy frecuente» que se pierda el seguimiento de los pacientes con tos crónica refractaria o inexplicada/idiopática (p<0,001).

La única guía clínica para el manejo de la tos crónica que los médicos declararon utilizar con frecuencia fue la de la SEPAR (40,3% alergólogos, 87,0% neumólogos y 49,0% médicos de familia). Por último, la mayoría indicó no disponer de protocolos de manejo de la tos crónica en sus centros de trabajo en la actualidad (fig. 2) y más del 90% consideraron «necesario/muy necesario» disponer de ellos (fig. 3).

Figura 2.

Porcentaje de médicos que manifestó tener protocolos específicos para el diagnóstico y tratamiento de la tos crónica.

(0.13MB).

Figura 3.

Porcentaje de especialistas que respondió «bastante necesario» o «muy necesario» disponer de protocolos específicos para tos crónica.

(0.12MB).

Esta encuesta ha aportado información sobre las percepciones de los médicos de familia, neumólogos y alergólogos que tratan a pacientes con tos crónica. Existen discrepancias en cuanto al abordaje de dichos pacientes y el impacto percibido de la tos crónica que merecen ser tenidas en cuenta para planificar mejor su atención. Además, la mayoría de los encuestados coincidió en la necesidad de disponer de protocolos específicos para su manejo.

La clasificación más empleada para la tos es la basada en su duración y características3. En este sentido, tanto la guía de la American College of Chest Physicians (CHEST) como de la European Respiratory Society (ERS) definen la tos como crónica cuando su duración es superior a 8 semanas2,4, mientras que en los niños, la American College of Clinical Pharmacy (ACCP) la define como aquella con una duración de más de 4 semanas12. Sin embargo, solo en torno a la mitad de los médicos (algo más en el caso de los neumólogos) declaró utilizar el criterio de 8 semanas para considerar que un paciente tiene tos crónica, por lo que es importante un esfuerzo para homogenizar correctamente el diagnóstico de estos pacientes.

El considerar a la tos crónica como un síntoma o como una enfermedad en sí misma es y sigue siendo motivo de debate. Los argumentos en contra de considerarla como una enfermedad defienden que no hay suficiente evidencia que apoye la existencia de un proceso patológico subyacente. Por otro lado, los que se muestran a favor sostienen que, dado que la tos crónica representa un estado clínico que va más allá de la función fisiológica protectora de la tos y para el que se conocen tanto las características patológicas (hipersensibilidad neuronal) como la sintomatología, la tos crónica podría considerarse razonablemente como una enfermedad3.

El nervio vago implicado en el desarrollo de la tos incluye 2tipos de fibras: las fibras Aδ, que responden a estímulos mecánicos, partículas, moco, disminución de pH y soluciones hipotónicas y las fibras C, que se activan por estímulos químicos, térmicos, exógenos y moléculas inflamatorias endógenas13,14. De este modo, las fibras Aδ podrían participar en la tos protectora y las fibras C en la tos patológica. Además de estas fibras, en la tos intervienen una serie de receptores: en la vía exógena, activada predominantemente por estímulos físicos y químicos que se originan fuera del pulmón, participan los receptores TRPV1 y TRPA1; y en la vía exógena, activada principalmente por el ATP originado en el mismo pulmón ante una respuesta inflamatoria o de estrés en los tejidos, participan los receptores P2X315. En la tos refractaria crónica, la vía endógena es quizá de mayor importancia que la exógena15.

De momento, según la International Classification of Diseases, y con el código R05, la tos es incluida dentro del grupo de síntomas y signos y no como enfermedad16. En nuestra encuesta, las 3especialidades consideraron que la tos crónica es con frecuencia un síntoma tanto de enfermedades respiratorias como no respiratorias. Además, se observaron diferencias en los porcentajes que declararon considerar la tos crónica refractaria como una enfermedad en sí misma; este porcentaje fue menor entre los médicos de familia (30,5%).

Respecto al impacto de la tos crónica en los pacientes, según una encuesta a nivel europeo, el 96% de los pacientes expuso que afectaba a su calidad de vida, el 94% a su estado de ánimo y el 81% a su capacidad para hacer las actividades que más les gusta hacer17. A través de otra encuesta realizada a la comunidad se pudo comprobar que la tos crónica causaba un alto nivel de morbilidad, lo que implicaba un mayor gasto de recursos sanitarios18. Aunque la opinión de los pacientes no siempre coincide con la de los médicos, en nuestra encuesta se pudo comprobar que las 3especialidades médicas reconocían el impacto de la tos crónica en la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, la valoración no fue igual entre ellos. El porcentaje de neumólogos y alergólogos que consideraron que la tos crónica tiene un impacto muy alto en la calidad de vida de los pacientes (puntuaciones 8-10) fue mayor que el de médicos de familia. Además, mientras que neumólogos y alergólogos consideraron que el impacto de la tos crónica era similar al de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o el asma, los médicos de familia consideraron el impacto de la tos crónica inferior al de otras enfermedades. Esto puede deberse a que tanto neumólogos como alergólogos tratan de forma específica enfermedades respiratorias y, quizá, pacientes con tos crónica de mayor duración y gravedad o más difíciles de curar. No obstante, es importante tener en cuenta que es poco frecuente el uso de instrumentos para valorar la intensidad de la tos y su impacto en la calidad de vida de los pacientes. Algunos de los existentes en la actualidad son el Diario de gravedad de la tos y el cuestionario de tos Leicester (LCQ)19-25. El Diario de gravedad de la tos ayuda a describir cómo experimenta el paciente la tos crónica. Por ello, es un instrumento que complementa el uso de otras herramientas, como los cuestionarios que miden la calidad de vida y los dispositivos de medición objetiva de la frecuencia de tos20. Respecto al LCQ, es una prueba autoadministrable que explora los dominios físico, psicológico y social, y mide el impacto de la tos en la calidad de vida relacionada con la salud19,24,25. Se ha utilizado en numerosos ensayos clínicos como medida de resultados y su correlación con otras mediciones es alta. De hecho, es la herramienta más aceptada para medir la calidad de vida24.

Por último, tras considerar que el paciente tiene tos crónica inexplicada o refractaria, la actitud más frecuente de las 3especialidades es iniciar el tratamiento y asumir su seguimiento. Esto, junto al hecho de que la mayoría no dispone de protocolos para el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes (y lo consideran necesario), indica la necesidad de trabajar en la elaboración de estrategias de derivación y tratamiento compartidas entre las distintas especialidades. La normativa de la SEPAR, la más utilizada entre ellos, establece diferentes rutas en función de si la tos crónica es abordada en atención primaria o en atención especializada26. Para optimizar el manejo de estos pacientes, la situación ideal es disponer de criterios unificados y consensuados entre todas las especialidades involucradas en el diagnóstico y tratamiento de la tos crónica.

Las principales limitaciones de este estudio son las habituales en las relativas a encuestas: desconocemos el perfil de los no respondedores y podría suceder que los respondedores hayan sido los médicos más interesados en la tos crónica, por lo que las conclusiones del estudio pueden no ser representativas de la opinión de la mayoría. Es importante interpretar los datos en el contexto de que la encuesta se basó en las percepciones de los médicos y no en datos reales de las historias clínicas. No obstante, la encuesta ha permitido identificar áreas de trabajo conjunto que pueden ayudar a mejorar la atención a estos pacientes.

La tos crónica constituye uno de los problemas clínicos más frecuentes en las consultas médicas. Sin embargo, el manejo de estos pacientes por médicos de familia, neumólogos o alergólogos parece heterogéneo. Es necesario disponer de protocolos que unifiquen los criterios de diagnóstico, derivación y tratamiento, que probablemente ayudarán a optimizar los recursos sanitarios disponibles y a reducir el impacto de esta condición clínica en los pacientes.

Este estudio fue financiado por MSD España.

Jesús Molina-París ha recibido pagos como miembro asesor de GSK, como consultor de AstraZeneca o GSK y por informes de experto para GSK, AstraZeneca, Pfizer y Novartis.

Juan A. Trigueros ha recibido becas de GSK, AstraZeneca, Menarini, Teva y Boehringer.

J. Tomás Gómez-Sáenz ha recibido pagos por asesoría o presentaciones para GSK, AstraZeneca Reig Jofre y Teva.

Luis Puente-Maestu ha recibido pagos por consultoría o presentaciones para MSD, AstraZeneca, Boston Scientific, Esteve, GSK, Chiesi y Novartis; es miembro asesor de AstraZeneca; ha percibido ayuda económica a la institución por GSK, Esteve, Grifols, Zambon, Menarini y Bial y ha viajado o recibido alojamiento en reuniones de educación médica de Boston Scientific, Boehringer, Chiesi y Novartis.

Berta Juliá es empleada a tiempo completo en MSD España.

Javier Domínguez-Ortega ha recibido pagos por asesoría o presentaciones para Leti Pharma, Mundipharma, AstraZeneca, Chiesi, Novartis, GSK, MSD, Sanofi y Teva.