Descripción del caso: Paciente de 79 años que acudió a consulta por comienzo de forma brusca de disnea y dolor costal derecho intenso. Afebril, tos seca sin expectoración, odinofagia. Fue dada de alta por M. Interna 12 días antes por neumonía por S. pneumoniae con tratamiento antibiótico domiciliario con amoxicilina/clavulánico que posteriormente se cambió a levofloxacino hasta 2 días antes. La paciente refiere dolor similar al que presentó durante el cuadro que provocó el ingreso por neumonía. Antecedentes personales: Hipertensión arterial, estenosis aórtica grave, insuficiencia cardiaca, anemia de trastornos crónicos y carencial, episodio de hemorragia digestiva aguda por úlcera prepilórica, hernia de hiato.

Exploración y pruebas complementarias: Ta: 175/80. SatO2 97% (con O2 en gafas nasales). Tª 36,5 ^oC. Buen estado general, bien hidratada y perfundida, eupneica en reposo, tolera decúbito. ACR: tonos rítmicos, soplos eyectivo en foco aórtico. Hipoventilación en base pulmonar derecha. Abdomen blando, depresible, no doloroso. Miembros inferiores: mínimos edemas con fóvea. No signos de trombosis. Signos de insuficiencia venosa crónica. Bioquímica: PCR 5,5 mg/dl, resto normal. Hemograma: Hb 9,9, leucocitos 8.120 (neutrófilos 77%). Coagulación sin alteraciones. Radiografía de tórax: ICT > 50%, presencia de gran bulla en base pulmonar no presente en Rx previas (dudosa etiología relacionada con cámara gástrica). Cultivo de esputo: negativo. TAC tórax: pequeñas adenopatías a nivel prevascular. A nivel parenquimatoso infiltrado de baja densidad nodular centroacinar que afecta a ambos lóbulos superiores con discreto engrosamiento septal. Se recomienda control por imagen. Gran hernia de hiato con la totalidad del cuerpo y fundus gástrico en cavidad torácica que provoca atelectasias basales bilaterales. Derrame pleural basal izquierdo y laminar derecho.

Juicio clínico: Disnea y dolor costal secundarios a hernia de hiato gigante.

Diagnóstico diferencial: Neumonía, neumotórax, TEP, dolor osteo-muscular.

Comentario final: En este caso la paciente describía un episodio similar a la neumonía que presento 12 días antes y que precisó de ingreso hospitalario. En atención primaria se solicitó Rx de tórax y dados los resultados se derivó a urgencias hospitalarias siendo ingresada de nuevo para realización de pruebas complementarias. Dados sus antecedentes y atendiendo a los síntomas que presentaba la paciente había que tener muy en cuenta una recaída de la neumonía o de la hernia de hiato que estuviesen produciendo complicaciones.

Bibliografía

1. Jiménez Murillo L, Montero FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias, 5ª ed. Barcelona: Elsevier, 2015.
2. Farreras-Rozman Medicina interna, 16ª ed. Barcelona: Elsevier; 2008.