Coaching: una propuesta innovadora para la mejora del debriefing en la simulación clínica

Resumen

En las últimas décadas, la preocupación por la seguridad del paciente, las metodologías docentes centradas en el participante, la experiencia y la reflexión han llevado al desarrollo de fórmulas de comunicación que facilitan el aprendizaje. Así, el aprendizaje basado en simulación clínica ha demostrado su eficacia pedagógica acercando al participante a la realidad y a la experiencia sin riesgos. En esta metodología, en la fase de debriefing y junto a un facilitador cualificado, el participante puede tomar consciencia y generar aprendizajes transferibles a la vida real. El coaching como herramienta de acompañamiento a la consecución de objetivos, en su estructura conversacional similar al debriefing aporta herramientas de apoyo al facilitador y al participante. El presente trabajo tiene como objetivo, presentar los componentes y estructuras del debriefing y el coaching, así como proponer la incorporación de algunos elementos del coaching al proceso del debriefing, tanto para el participante como para el facilitador. Se presenta un marco teórico de descripción, fases y estructuras del debriefing y del coaching. Seguidamente se realiza una propuesta de un modelo de debriefing apoyado en elementos del coaching. Y finalmente se aportan conclusiones y recomendaciones centradas en las competencias que el facilitador puede incorporar desde este modelo.

Abstract

In recent decades, concerns for patient safety, participant-centered teaching methodologies, experience, and reflection have led to the development of communication formulas that facilitate learning. Therefore, learning based on clinical simulation has demonstrated its pedagogical effectiveness, bringing the participant closer to reality, and to a risk-free experience. In this methodology, in the debriefing phase and along with a qualified facilitator, the participant can become aware and generate learning outcomes that can be transferred to real life. Coaching as a tool to accompany the achievement of objectives, in its conversational structure similar to debriefing, provides support tools for the facilitator and participant. The objective of this work is to present the components and structures of debriefing and coaching, as well as to propose the incorporation of some elements of coaching into the debriefing process, both for the participant and the facilitator. A theoretical framework of description, phases, and structures of debriefing and coaching is presented. Next, a proposal for a debriefing model supported by elements of coaching is made. And finally, conclusions and recommendations focused on the competencies that the facilitator can incorporate from this model are provided.

Introducción

La preocupación por la seguridad del paciente se ha incrementado notablemente, llevando a la implementación de herramientas de análisis de eventos tradicionalmente adscritas a otras disciplinas y que han encontrado en la salud un campo de desarrollo.

Ejemplos son el debriefing (DBF), el aprendizaje basado en simulación clínica (SC) y el coaching (CH) educativo, utilizadas en el mundo militar, aeronáutico, psicología o empresa, y donde todos ellos comparten el uso de técnicas de reflexión como eje del aprendizaje^1,2.

Así, se han llevado a cabo diversas formas de interacción entre el DBF y la simulación, si bien, algunas formas de DBF se basaban inicialmente en lecciones y opiniones de expertos sobre el caso simulado, generando reacciones negativas en los participantes. La evidencia ha orientado el proceso hacia la motivación, los objetivos y la creencia de que el individuo o grupo, a través de la reflexión, es capaz aplicar medidas correctoras tras el DBF, con un proceso estructurado y sustentado por un marco teórico^3,4.

Desde esta idea y las aportaciones del CH, considerando que algunos de sus elementos aportan estructura al DBF, como la motivación, la reflexión, la invitación a la acción y el cambio. El presente trabajo tiene como objetivos presentar los distintos componentes y estructuras tanto del DBF en simulación, como del CH, y proponer la incorporación de algunos elementos del CH al proceso de DBF, como herramienta de apoyo eficaz, tanto para el participante como para el facilitador.

Marco teórico

¿Qué es el debriefing?

DBF, etimológicamente es interrogar o reportar. Actualmente, hace referencia a una reunión que tiene lugar en un espacio y tiempo, que posibilita el desarrollo de una reflexión guiada sobre una experiencia vivida^5,6.

Es una conversación estructurada, guiada por un facilitador (debriefer), con objetivos prestablecidos, cuya finalidad es analizar las acciones o comportamientos, así como los modelos mentales que las sustentan y de esta forma dar sentido a la vivencia, generar aprendizajes y realizar mejoras en las experiencias posteriores⁷.

Entendiendo por aprendizaje, aquel proceso de cambio del observador, un cambio en la acción, un descubriendo que lleva a la transformación de pensamientos o comportamientos y que permitirán mejorar el desempeño y/o desarrollo del individuo⁸.

Entornos de aplicación del debriefing

La SC es la piedra angular de esta metodología, donde se consolida el aprendizaje y que, tras el proceso de reflexión guiada, llevará al descubrimiento de áreas de mejora⁹.

En el ámbito asistencial, aborda objetivos o aspectos individuales, de equipo u organizacionales; y también podemos encontrar el DBF psicológico cuyo origen está el estrés vivido en experiencias traumáticas emocionales y que Mitchell en 1983 denominó CISD (Critical Incident Stress Debriefing)^10,11.

Elementos básicos del debriefing en simulación: «La conversación»

El contexto previo (Briefing-Prebriefing): como describen Rudolph et al., se centra en crear un entorno de confianza, confidencialidad, seguridad emocional y creencia de competencia, donde se orienta a la búsqueda de «porqués» de las acciones, se estimula la apertura, la motivación y no la búsqueda de culpables. Espacio de orientación y preparación de todo el proceso. Se requiere del facilitador un importante grado competencia y pedagogía, ya que deben establecerse los cimientos del posterior debriefing para evitar situaciones estresantes o rechazos al proceso^12,13.

Los participantes: pieza clave del proceso. En la fase previa al encuentro (briefing-prebriefing), el facilitador ha de proporcionarles información acerca de qué es y qué no es un DBF, los objetivos, la documentación, la duración, el lugar, y cuáles son las reglas. Los participantes han de respetar la confidencialidad, los compromisos o contratos de ficción entre otros.

El momento: puede realizarse dentro del mismo caso de simulación, o frecuentemente tras su realización. Si se formaliza inmediatamente después del evento, se denomina caliente («hot»), horas después, templado («warm»), pasados días, en frío («cold») y con tiempos variables que oscilan entre los 10 a 60 minutos^14,15.

La facilitación: realizada por una persona con formación en técnicas de comunicación, entrenada en la escucha, el silencio, la observación, los elementos de la comunicación, manejo del grupo, la metodología de simulación, los aspectos pedagógicos, la gestión emocional, así como haber observado con atención plena la simulación y capacidad de guiar a los participantes hacia los objetivos¹⁶.

Estilos y fases de la facilitación

Actualmente se utilizan modelos de 3 fases como Plus-Delta, De buen juicio, 3D Model, Diamond Debrief, u otros multifases, como PEARLS o TeamGAINS. Siendo posible establecer elementos en común, como pueden ser las fases pre, intra o posterior al DBF^17,18.

Evaluación del debriefing

El desarrollo, la planificación, el desempeño del facilitador, la perspectiva de los participantes o la consecución de los objetivos, pueden ser evaluados a través de herramientas previamente validadas que aseguren un feedback del DBF, ejemplo de ellas son el Debriefing Assessment Simulation in Healthcare (DASH), el Objective Structured Assessment Debriefing tool (OSAD) o el Peer Assessment Debriefing Instrument (PADI)^19,20.

¿Qué es el coaching?

Coaching es una palabra inglesa que significa «entrenar». Este busca la autoobservación y autoconocimiento que inviten a la persona a analizar sus creencias y motivaciones, para orientar sus acciones hacia el desarrollo personal y/o profesional²¹.

Su origen se remonta al año 428 a.C. con la mayéutica de Sócrates, de forma más reciente, la psicología humanista, con Maslow y Rogers como referentes, han servido de modelo para que el CH se afianzase como disciplina³⁸.

No es un proceso psicoterapéutico. Como propone Bou, se enfoca en la consecución de objetivos, trabajo con creencias y valores con una mirada hacia el futuro²².

Elementos básicos del coaching

Al entrenador o facilitador se le denomina «coach», y al cliente o participante se le denomina «coachee».

Para Echevarría, un coach a través de la conversación, es un facilitador del aprendizaje desde una actitud no directiva, la identificación de objetivos o creencias limitantes²³.

El coach al igual que el facilitador de DBF, debe poseer formación específica, acreditación, y competencias esenciales como las propuestas por la International Coach Federation (ICF 2021)²⁴:

• -

  Establecer los cimientos y cocrear conjuntamente la relación.

• -

  Comunicar con efectividad.

• -

  Facilitar aprendizaje y resultados.

Finalmente, el contexto alude al acuerdo establecido entre el coach y el coachee antes de comenzar (pre-briefing); en él, se revisan expectativas, o se resuelven las dudas sobre el funcionamiento de las sesiones con el objetivo de propiciar un espacio psicológicamente seguro.

Entornos de aplicación del coaching

Personal: proceso de aprendizaje que promueve el autoconocimiento y potencialidades del individuo, como afirma Whitmore, «el CH no consiste en enseñar, sino en crear las condiciones necesarias para aprender y crecer»²⁵.

Educativo: utilizado como estrategia formativa.

Ejecutivo: centrado en el área de recursos humanos o la gestión.

Equipos: cuyo objetivo trata de conseguir entre otros, un mayor desarrollo y la mejora como sistema²⁶.

Modelos

Al igual que ocurre en el DBF, el CH tiene diversas corrientes o estilos y fases.

Modelo europeo: liderado por J. Whitmore y T. Galleway, centrado en la toma de consciencia de la situación actual, junto con el empoderamiento, cuya pieza clave es el modelo GROW. Modelo muy testado y que será referente en nuestra propuesta aplicada al DBF²⁵.

Modelo norteamericano: representado por T. Leonard, centrado en la motivación hacia la acción, potenciando la autoestima, el reto o desafío al coachee para alcanzar sus objetivos.

Modelo ontológico: representado por J. Olalla y R. Echevarría. Centrado en el lenguaje como modulador de la acción¹².

Fases del proceso de coaching^27,28

Preparación: el coach proporciona un entorno seguro. Se acuerdan elementos como la confidencialidad, expectativas de proceso, aspectos logísticos de las sesiones. Buscando un entorno de confianza en el que trabajar los objetivos del cliente.

Exploración: Se fijan los objetivos del proceso o sesión. Situación actual y/o su situación deseada. Pueden emplearse varias metodologías como:

• -

  Método SMART (inteligente): con objetivos claros y concretos (specific), medibles (measurable), realistas y alcanzables (achievable) e importantes (relevant) y planificados (time). Algunas de las preguntas podrían ser: ¿qué quieres conseguir exactamente?, ¿con qué cuentas para poder hacerlo?, ¿cómo sabrás que lo has conseguido?, ¿por qué es importante para ti?, ¿cuándo vas a ponerlo en marcha?

• -

  Método GROW (crecer): se identifican objetivos (goals), situación actual (reality), opciones (options), planes de acción a futuro (will). Algunas preguntas útiles podrían ser: ¿cuál es tu objetivo?, ¿cuál es tu situación actual?, ¿qué puedes hacer? y ¿qué vas a hacer?

Aprendizaje: fase cambio de observador o «darse cuenta» (insights), donde el coachee toma consciencia de sus creencias, recursos, retos o limitaciones que estaban en el camino hacia sus objetivos. Todo ello desde la presencia, autenticad, el no juicio, las preguntas poderosas, no consejo el silencio o la escucha consciente del coach. Por ejemplo, preguntas de toma de consciencia: «¿te has dado cuenta de algo?», de reflexión: «¿con qué se puede relacionar este error?», de compromiso: «¿quieres hacer algo con esta situación?».

Plan de acción y revisión

Tras el cambio de observador el coachee fija las acciones y compromisos a llevar cabo en su plan de acción para ser revisado en sesiones posteriores. Se pueden usar preguntas del tipo ¿qué quieres conseguir?, ¿qué necesitas preparar para lograrlo?, ¿cuándo y dónde lo vas a llevar a cabo?

Propuesta modelo de debriefing apoyado en herramientas del coaching

Tal y como se ha expuesto en el presente artículo, el DBF y el CH presentan similitudes en cuanto a su estructura, finalidad y componentes, lo que puede maximizar su aportación como herramienta pedagógica.

Tomando como base el algoritmo de DBF modificado «PEARLS» de Dubé MM, Reid J, Kaba A, Cheng A, Eppich W, et al., proponemos en las tablas 1 y 2 como la estructura básica de la inclusión de preguntas desde el CH en una sesión de DBF²⁹.

Tabla 1.

Fases previas y cierre al debriefing con elementos del coaching

		Estilo estándar de DBFÂ	Incluyendo elementos del CH
Fases		Â	Hacia el participanteÂ	Hacia el facilitador coachÂ
Previo a la sesión de DBF: el briefing		Sesión 0 «prebriefing» equivalente la fase de acuerdo en CH:- Preparación de los objetivos, familiarización con el entorno-proceso.- Preparación del contexto seguro, confianza, no juicio.- Establecimiento de un modelo compartido de pensamiento.- Preparación de la estructura o guión.- Preparación personal del facilitador/coach.Ejemplo de briefing: «bienvenidos a esta sesión de DBF…» (explicación de los objetivos de la simulación, tema logístico). Por ejemplo: «una vez finalizada la simulación, el facilitador pasará a buscarlos y los acompañará al aula de DBF donde mantendremos una conversación para el análisis y reflexión de lo acontecido, centrándonos en los objetivos docentes que nos llevaron a realizar la simulación.En esta fase, os preguntaremos cómo sentís… posteriormente conversaremos sobre las acciones que se han realizado para analizarlas y finalmente cerraremos la sesión de DBF valorando cómo transferir los aprendizajes a la vida real, junto con un resumen.Como ya os hemos explicado anteriormente, este es un espacio de respeto, de confidencialidad no realizaremos juicios sobre el resto de compañeros, no se buscan culpables sino acciones o conductas a mejorar dado que "aprendemos del error". Yo como facilitador os guiaré en el proceso, a modo de moderador, fomentando el debate y análisis»	Por ejemplo:«Una vez que hemos visto los objetivos de la simulación y puntos clave del DBF, os voy a pedir que anotéis en una plantilla, con relación a los objetivos propuestos, ¿qué os gustaría llevaros de forma personal de esta simulación?, ¿cuál sería un objetivo tuyo concreto? y ¿Para qué crees que te puede servir conseguir ese objetivo además de los propuestos por nosotros?«Si te es posible, se muy concreto; valora si se puede comenzar a alcanzar en la simulación de hoy, y cuánto de importante es para ti, puntuando de 0 a 10. Esta plantilla es privada y será tu hoja de ruta personal. Dispones de 3 minutos»	¿Cuál es mi objetivo personal en esta sesión?¿Cómo me siento hoy antes de la simulación?Â
				Â

Â	Estilo estandar de DBF		Incluyendo elementos del CH
Â	Â	Â	Hacia el participanteÂ	Hacia el facilitador coachÂ
Fase de cierre tras fase de análisis	ResumenÂ	En esta fase se deben resaltar los puntos clave de un desempeño correcto, por ejemplo, referenciando guías, evidencias o protocolos. Desde ahí, se relaciona con los puntos que deben ser mejoradosÂ	Se pide a los participantes que hagan una comparación con el estándar y descuban de forma objetiva sus puntos de mejora.Â	Se puede solicitar al grupo, o algún participante, que haga una verificación o paráfrasis de lo comentado por el facilitador para confirmar la comprensión del mensaje final.Â
	EvaluaciónÂ	Se deben evaluar tanto el DBF facilitado como la consecución de los objetivos que llevaron a este DBF.Para esta evaluación se pueden utilizar herramientas validadas (OSAD, DASH, etc).Â	De nuevo incluimos al participante como eje central y le hacemos tomar consciencia de su aprendizaje. Hacemos preguntas de tipo: ¿qué te llevas de la sesión de hoy, en términos de aprendizaje?, ¿cómo te sientes una vez que has participado en todo el proceso?Â	Me autoevalúo con amabilidad, como si yo mismo me hiciera un DBF. ¿Cómo me siento ahora que ha finalizado?, ¿qué es lo que debo mantener?, ¿qué debo cambiar concretamente?, ¿cómo voy a hacer esos cambios?Â

CH: coaching; DASH: Debriefing Assessment Simulation in Healthcare; DBF: debriefing; OSAD: Objective Structured Assessment Debriefing tool.

Tabla 2.

Fase intradebriefing con elementos de coaching

Â	Â	Estilo estandar de DBFÂ	Incluyendo elementos del CH
Â	FaseÂ	Â	Hacia el participanteÂ	Hacia el facilitadorÂ
Dentro de la sesión de DBF	Reacciones/DefusingÂ	El facilitador que ha observado con toda atención la escena chequea el estado emocional de los participantes y valora si se trata de un estado que favorece la conversación posterior. Utilizamos preguntas de tipo: ¿ahora que ha finalizado la simulación cómo te sientes?Â	El facilitador coach, observa no solo, lo que expresa el participante, sino también su comunicación no verbal, corporal y paraverbal, confirmando que está en estado de apertura para el análisis.Â	Al finalizar la simulación, y justo antes de comenzar la fase de reacciones y contactar con los participantes, me pregunto: ¿cómo me siento tras ver esta simulación?, ¿cuál es mi emoción?Tomo consciencia y gestiono mi emoción antes de comenzar una conversación de aprendizajeÂ
	DescripciónÂ	Durante esta fase se realizan preguntas para centrar al grupo y comprobar si todos han observado la escena de una forma similar. Utilizamos intervenciones de tipo: describid qué ha pasado en la simulación, por ejemplo, ¿qué pasó primero?, ¿qué decisiones se tomaron? Se va construyendo la escena con el grupo mediante preguntas centradas. En ocasiones el facilitador puede construir la historia y ser matizada y validada por el grupoÂ	El facilitador se mantiene en segundo plano, sin centrar en sí mismo la conversación, y sin manifestar sus propias opiniones de lo sucedido. Al llegar a esta fase, es necesario confirmar que todos han visto la misma secuencia de hechos y partimos de una misma «película»Â	Preguntas sin juicio, sin culpar, directas, centradas en las acciones y no en las personas, fomentando la participación del grupo, con escucha consciente y atenta, utilizando el silencio como herramienta para el descubrimiento, manteniendo la atención plena en la conversación, «apagando mi conversación interior», creando un espacio de apertura, repartiendo equilibradamente la participación, y teniendo la creencia firme de que el participante va a encontrar respuestas
	AnálisisÂ	Fase centrada en los objetivos iniciales, se puede optar en función del tiempo, experiencia del grupo, etc. por realizar un análisis de tipo feedback, plus/delta, advocacy Inquiry. Por ejemplo, si utilizaremos el modelo Plus/Delta, nos permite centrar el DBF en cada objetivo y valorar que ha funcionado bien y qué se debe mejorar, utilizamos preguntas de tipo ¿qué ha funcionado bien en relación a…?¿qué necesita ser mejorado en relación a…? Antes de cerrar esta fase puede ser importante considerar algún asunto relacionado con la simulación que haya emergido en el DBFÂ	Se busca que el participante tome conciencia de sus fortalezas y puntos a mejorar. Utilizamos preguntas: ¿qué deseas mantener en el futuro con relación a tu desempeño en el caso?, ¿qué quieres incorporar a tus competencias?, ¿qué obstáculos has tenido que dependen de ti? En relación a tu objetivo personal, ¿qué has descubierto?Â

Â	Â	Estilo estándar de DBFÂ	Incluyendo elementos del CH
Â	TransferenciaÂ	Antes de cerrar el DBF es importante preguntar cómo aplicarán lo aprendido en su práctica o próxima simulación. Puede ser útil generar una tormenta de ideasÂ	Fase crucial, que debe cerrarse con un compromiso, plan de acción y de revisión de los aprendizajes.Toma de responsabilidad del participante. Utilizamos intervenciones como las siguientes: «ahora que hemos visto lo que debemos mantener, y lo que debe ser modificado ¿cómo lo vas a hacer?, ¿con qué recursos cuentas o debes contar?, ¿qué obstáculos te puedes encontrar?, ¿cuándo vas a comenzar a implementarlo?, ¿cómo vas a monitorizar tu progreso?»Estas preguntas se refieren tanto a los objetivos del facilitador en el DBF como al objetivo personal del participante, y deben anotarse en su plantilla inicialÂ	Busco comprometer al participante sin exigencia, confiando en que encontrará la fórmula para la mejora. Él es quien debe encontrar su plan de acción personal.Â

DBF: debriefing; CH: coaching.

Conclusiones

A medida que la práctica nos ha llevado a profundizar en el conocimiento de las sesiones de DBF, hemos entendido que nuestro objetivo principal era proporcionar un espacio y condiciones óptimas para que tuviera lugar el verdadero aprendizaje, considerando útil integrar aspectos del CH. Dadas las similitudes de ambos procesos, nuestro planteamiento se centra en la propuesta de formar a facilitadores de DBF que incorporen elementos del CH tales como:

• -

  Facilitar un contexto y entorno de seguridad y la confianza, que invite a la reflexión sin juicio. Elemento base en ambas estructuras de conversación.

• -

  Buscar los modelos mentales que promueven las acciones y aprendizajes duraderos, en consonancia con lo sugerido por Echeverria²³ y Kirpatrick³⁰.

• -

  Intervenir con preguntas y reformulaciones para invitar a la reflexión y a la aparición de «insights», que a modo descubrimiento favorecen el aprendizaje a largo plazo.

• -

  Retar a la búsqueda de nuevos enfoques para modificar creencias limitantes.

• -

  Incorporar elementos de comunicación utilizados en el proceso de CH como:

• •

  La escucha y el silencio, para generar un espacio de reflexión al participante.

• •

  Preguntas potentes, que permiten encontrar las razones íntimas de las acciones.

• •

  Presencia o atención plena, para generar escucha consciente.

• •

  Mantenerse en el no juicio, para disminuir los sesgos cognitivos del facilitador.

• •

  Comunicar directamente, mediante preguntas simples y directas enfocadas a las acciones y objetivos.

• •

  Aceptación del otro, siendo consciente de su competencia.

• •

  Crear consciencia de los porqués de las acciones.

• •

  Planificar y establecer metas-objetivos, antes y después del DBF.

• •

  Diseñar acciones posteriores al DBF, para transferir descubierto en la sesión.

• •

  Gestionar el proceso de cambio tras el DBF estableciendo acciones concretas.

Responsabilidades éticas

El presente trabajo no ha precisado la aprobación de un comité ético al tratarse de una propuesta metodológica docente en la que no se han realizado intervenciones con seres humanos ni animales. Así como, que no se ha utilizado ni tratado datos personales de ningún tipo.

Financiación

No hay financiación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Autoría

Todos y cada uno de los autores son responsables de la autoría intelectual, elaboración, redacción y revisión del presente artículo, así como de su lectura y aprobación unánime del mismo.