Psiconeuroinmunología: hacia la transdisciplinariedad en la salud

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La predisposición genética, incluso, puede verse modificada por los factores ambientales y socioculturales a la hora de expresarse o de no hacerlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">2</a>. Estos datos fueron confirmados años después por investigaciones relativas al cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">3</a>, a enfermedades neurodegenerativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">4</a> o sobre trastornos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">5</a>. De hecho, administraciones sanitarias internacionales alertan de que algunas variables psicosociales predisponen a la enfermedad física y deterioran la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">6</a>. En estudios anteriores en los que participaron 30 ministerios de salud de todos los continentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">7</a> se estimaba que para el 2020 el estrés sería la causa principal de muerte, y se vinculaba en primer lugar a afecciones cardiovasculares y a trastornos del estado de ánimo como la depresión, con su consecuente mayor riesgo de muerte, el suicidio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">8</a>. Existe, por lo tanto, una necesidad urgente de diseminar el conocimiento científico disponible, implementarlo en las políticas de prevención de enfermedades y promoción de la salud y evaluar sus resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">9</a>. Sin embargo, actualmente la formación médica y las evaluaciones sanitarias en la práctica clínica asumen de forma parcial este aspecto transdisciplinar de la salud.Hoy día el modelo biopsicosocial parece estar alejado de la formación académica y posgraduada de los profesionales sanitarios en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">10</a>. En este país la mayoría de las universidades públicas parecen presentar, en titulaciones como Medicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">11</a>, alguna asignatura relacionada con la Pedagogía o las Humanidades. En concreto, con la denominación Psicología Médica o Humanidades Médicas. Sin embargo, dichas asignaturas son impartidas por departamentos de ciencias de la salud, y no por departamentos de ciencias del comportamiento (Psicología) o departamentos de humanidades y ciencias sociales (Pedagogía, Trabajo Social). Por indicar solo algunos ejemplos de esta realidad, se puede observar el plan de estudios de la Universidad Autónoma de Barcelona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">12</a>, Universidad Complutense de Madrid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">13</a>, Universidad de Valencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">14</a>, Universidad de Granada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">15</a> o de la Universidad del País Vasco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">16</a>. Tal situación ha promovido que aspectos como la humanización en los procesos de salud-enfermedad o que los aspectos psicosociales sanitarios hayan tenido que ser recordados por algunos autores en revistas especializadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">17</a>.En este trabajo se revisan diversas investigaciones relacionadas con la Psiconeuroinmunología, desde los estudios clásicos hasta los más actuales, para concienciar del impacto de factores psicosociales sobre los procesos de salud y enfermedad, planteando la imperiosa necesidad de coordinación transdisciplinar de diversas especialidades como única vía para conocer la etiopatogenia de algunas enfermedades con alta prevalencia y altas tasas de mortalidad.Origen de la transdisciplinariedad en saludHoy día nadie discute que existen diversos sistemas biológicos especialmente susceptibles a la influencia de variables psicosociales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">18,19</a>. Sin embargo, estudios clásicos con ratas ya alertaban sobre esta realidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590">20,21</a>. Ader y Cohen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">20</a> ofrecieron hallazgos sobre la posibilidad de suprimir las respuestas de anticuerpos y mejorar dichas respuestas mediante protocolos de acondicionamiento conductual. Estudios similares fueron llevados a cabo por Nagy y Berczi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">21</a>, que demostraron que la supervivencia de injertos de piel también se prolongaba en ratas hipofisectomizadas en comparación con los controles. Estos resultados ofrecieron las primeras indicaciones de que la comunicación entre el cerebro y el sistema inmunitario era bidireccional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">22</a>. Otros estudios fueron mostrando que el sistema gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">23</a>, el inmunológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">24</a>, el respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">25</a>, el cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">26</a>, por nombrar algunos, estaban modulados por factores psicosociales y, en concreto, por el estrés.En esta línea, algunos investigadores comprobaron que incluso las técnicas diagnósticas más sofisticadas no eran suficientes para explicar la variabilidad de algunos síntomas gastrointestinales, o cómo los pacientes a través de su experiencia y su conducta los relataban<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">23</a>, y encontraron evidencias al respecto en enfermedades gastrointestinales como el reflujo gastroesofágico, el dolor crónico abdominal o la enfermedad de Crohn. Otros estudios se ocuparon de mostrar la posible asociación existente entre factores psicológicos y el sistema inmunitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">20</a>. La asociación entre experiencias vitales estresantes y los cambios en la función inmunológica no permitían en ese momento histórico establecer una relación causal entre situaciones adversas, sistema inmunitario y enfermedad. Sin embargo, algunos años después se han descrito relaciones importantes entre estos aspectos y se ha comenzado a comprender cómo los factores psicosociales modulan el funcionamiento biológico del sistema inmunológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625">27,28</a>.En esta línea, surgió un núcleo importante de estudios correlacionales que asociaron el estrés social crónico con un aumento en el riesgo de contraer enfermedades infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">25</a>. Se trataba de estudios prospectivos donde ocurren de manera natural infecciones o procesos de inicio vírico en los que las valoraciones psicológicas iban seguidas de exposiciones intencionales a un virus respiratorio. Otros estudios han demostrado la asociación entre estatus socioeconómico bajo y un peor estado de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">29</a>. También estudios experimentales que analizan el efecto de eventos estresantes prolongados en la susceptibilidad de desarrollar infecciones en animales son clarificadores al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640">30,31</a>. Así, se analizaron los efectos de un estresor social prolongado sobre la susceptibilidad para desarrollar la enfermedad en primates<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">32</a>. La conclusión del estudio fue que los animales con bajo estatus social tuvieron un mayor riesgo a la infección que los de alto estatus. También se descubrió que las experiencias psicosociales adversas, que probablemente producían un estado de alto estrés en monos, se asociaban con una supervivencia más corta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">33</a>.Todos estos resultados, la mayoría en animales y algunos en humanos, parecían mostrar la influencia de variables relacionadas con las ciencias de la conducta o las ciencias sociales sobre la salud física. Por lo tanto, se empezaba a vislumbrar que los aspectos psicosociales tienen un importante efecto modulador sobre la respuesta biológica de algunos sistemas y órganos (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En los estudios clásicos de la modulación mente-cuerpo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) también se valoró si el impacto emocional de la intensidad del evento adverso influía de forma directa en el efecto sobre algunos sistemas biológicos como el sistema inmunitario. Los resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660">34,35</a> señalaban que incluso un estresor o acontecimiento poco trascendente y relativamente benigno como un examen puede tener consecuencias significativas para la cura de una herida. Otros estudios en humanos expuestos a situaciones adversas de mayor intensidad emocional como los desastres naturales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670">36,37</a> mostraron que la tensión consecuencia de la exposición a estas situaciones adversas no se debía al impacto del desastre en sí mismo, sino a hechos como la pérdida de hogar, los cambios económicos y la posibilidad de cambiar de trabajo y casa, con altos niveles de CD3+ y CD8+. Las respuestas conductuales a los desastres incluyeron cambios de sueño, cambio en las conductas alimentarias y abuso de sustancias adictivas, como el tabaco, así como cambios en la actividad física. Otros estudios más recientes encontraron que las respuestas exageradas de citocinas pueden inhibir el aprendizaje y la memoria, lo que indica que existe un nivel «óptimo» de producción de citocinas que es adaptativo para los seres vivos en su proceso de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">40</a>. Este modesto aumento en la producción de citocinas, en lugar de ser maladaptativo, es crítico para el aprendizaje y el afrontamiento resiliente humano ante la adversidad.Todos estos estudios empezaron a producir un cambio importante de paradigma en la visión sobre procesos patógenos graves que afectan a diversos sistemas biológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">41</a>. En concreto, fueron el germen de la Psiconeuroinmunología (PNI) como un novedoso campo científico interdisciplinar que examina la relación de la mente (pensamientos, emociones, conducta y contexto) con los sistemas neurológico, endocrino e inmunitario del paciente mediante el examen de parámetros críticos (efectos del estrés mental en la cicatrización de heridas y tasas de infección)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">42</a>.Desarrollo de la PsiconeuroinmunologíaJunto con los estudios clásicos anteriores, la aportación de Lutgendorf<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">43</a> también fue determinante para el desarrollo de este nuevo paradigma dentro de las ciencias de la salud. Este autor y sus colaboradores hallaron asociaciones significativas entre variables psicosociales de riesgo (ansiedad, ira y angustia) y protectoras (apoyo social) y la respuesta inmunitaria en pacientes con cáncer de ovario. En concreto, este estudio mostró resultados sorprendentes, puesto que las variables psicosociales (de riesgo y protectoras) modulaban cambios en la respuesta inmune celular, no solo en la sangre periférica, sino también a nivel tumoral. Estas relaciones fueron más fuertes en los linfocitos infiltrantes del tumor, por lo que estos hallazgos fueron una prueba de la influencia psicosocial en el microambiente tumoral. Este estudio marcó una importante transición contextual en los avances en la biología de las células cancerosas y un cambio clave en la apreciación emergente para los tejidos diana modulados por factores contextuales en que se desarrollan los tumores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">44</a>. Estudios más recientes de revisión sobre cáncer apuntan hacia esta dirección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715">45-47</a>.En esta línea, otros estudios han mostrado como el tabaquismo (conducta) en personas con VIH intensifica el riesgo de desarrollar infecciones oportunistas e incrementa la probabilidad de desarrollar cáncer de pulmón o trastornos obstructivos pulmonares en mayor medida que los riesgos propios de la enfermedad sistémica que presentan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">48</a>. También se ha comprobado que los tratamientos conductuales contra el estrés que mejoran el sueño tienen la capacidad potencial de reducir los marcadores sistémicos, celulares y genómicos de la inflamación, con implicaciones para el riesgo cardiovascular o de otras enfermedades inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">49</a>.Todos estos hallazgos proporcionan la base celular necesaria para conectar el sistema inmunológico y el cerebro y, además, sugieren una rica interdependencia del sistema inmunológico y el sistema nervioso para la función psicológica saludable, es decir, lo que se ha venido en denominar estudios sobre la interdependencia mente-cuerpo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585">19,50</a>. De este hecho se derivan varios ejemplos. Por un lado, los estudios sobre inmunoterapia, en los que algunos autores plantean que existen poderosos vínculos entre el cerebro y el sistema inmunológico y que los factores psicosociales pueden influir directamente en la salud a través del comportamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">51</a>. Otros autores van más allá y opinan que el cerebro ya no gobierna el sistema inmunológico, sino que las conductas y emociones son gobernadas por mecanismos inmunes periféricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">52</a>. Lo que sí parece claro es que este cambio teórico en la jerarquía mente-cuerpo no minimiza la importancia de los factores psicosociales para la regulación inmune, como lo demuestra la reciente evidencia de que la interrupción de esta función por el estrés psicológico perjudica la cicatrización de heridas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">53</a> o que las respuestas conductuales son la clave para activar las vías neuroendocrinas y autonómicas que, a su vez, modulan el sistema inmunológico y tienen implicaciones para la susceptibilidad a una variedad de enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760">54-57</a>. Todos estos cambios también preconizan un efecto sinérgico sobre la regulación negativa del sistema nervioso simpático, al causar disminución de la respuesta génica proinflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">51</a>. De hecho, algunos autores alertan sobre la imperiosa necesidad de una mayor implicación en políticas sanitarias acompañadas de investigaciones integradas, multinivel y multidisciplinarias sobre la importancia de los procesos inflamatorios y su graduación en enfermedades con alta tasa de morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">58</a>.Otro ejemplo del desarrollo de la investigación sobre la interdependencia mente-cuerpo se encuentra en la microglia, que son los macrófagos residentes del cerebro y que forman parte de su sistema inmune. Además, proporcionan funciones de vigilancia y reparación de tejido dañado y juegan un papel esencial en el cerebro no lesionado para promover el desarrollo neurológico normal y saludable. El estudio de la microglia también está ganando rápidamente atención dentro de la PNI debido a su posible papel en el desarrollo de trastornos psicopatológicos, por ejemplo, en la inmadurez del desarrollo cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">59</a>, ya que es precursora del desarrollo temprano del cerebro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">60</a>, por lo que puede estar implicada en el origen de algunos trastornos como el autismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">61</a> o en la enfermedad de Alzheimer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800">62,63</a>.La Psiconeuroinmunología: presente y futuro en las ciencias de la saludLa riqueza de estudios mente-cuerpo que ahora están disponibles indican que ya no es sensato investigar si hay vínculos estrés-cerebro/comportamiento-inmunológico, es decir, ya no se contempla la existencia de interacciones entre estos sistemas como una hipótesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">64</a>. Muy al contrario, la investigación contemporánea actual se centra más en los mecanismos y la consideración de fenotipos particulares que pueden ser de interés para las ciencias médicas con el apoyo de las ciencias sociales y de la conducta, con la intención de alentar a los proveedores de atención primaria a promover la reducción de factores psicosociales de riesgo y traducir la evidencia a la práctica mediante la recomendación de terapias psicológicas y corporales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">65</a>.En esta línea, existen pruebas recientes sobre el proceso endocrino-fetal relacionadas con el estrés y los procesos inmunológico/inflamatorio que pueden mediar los efectos de varias condiciones adversas durante el embarazo en el embrión humano en desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">66</a>. La acumulación de evidencia experimental indica que el estrés psicosocial materno durante el embarazo representa una condición que puede afectar negativamente al niño en desarrollo, con importantes implicaciones para una amplia gama de resultados patológicos en la salud física y mental del feto (y que modela, a su vez, las respuestas fenotípicas a condiciones de riesgo endógenas y exógenas en etapas adultas)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810">64,67</a>. De hecho, uno de los hallazgos recientes más destacados es que durante el embarazo la morfología del cerebro en las mujeres cambia hasta 2 años después del proceso de parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">68</a>. Este estudio longitudinal durante 5 años mediante análisis de imágenes de resonancia magnética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835">69</a> mostró que en las mujeres primerizas se reduce el volumen de la materia gris en regiones cerebrales implicadas en la cognición social (en concreto, en la línea media cortical anterior y posterior, así como en secciones específicas de la corteza prefrontal y temporal), al contrario que en aquellas otras que nunca habían estado embarazadas. Parte de estas regiones se activan cuando la mujer observa la imagen de su bebé, por lo que parece ser que estos cambios estructurales en el cerebro pretenden afrontar adecuadamente los retos que supone la maternidad y potenciar una respuesta eficiente ante las necesidades del recién nacido.Por otro lado, en el ámbito de la salud mental también se han encontrado diferencias individuales en sistemas genéticos relevantes de regulación del estrés que interactúan tanto con factores estresantes psicosociales tempranos como actuales en la aparición de enfermedades mentales graves como la psicosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">70</a>. Otros estudios hallaron que las relaciones sociales negativas en niños expuestos a situaciones de guerra modulan, a través de las cogniciones postraumáticas, la intensidad de los factores de riesgo del trastorno de estrés postraumático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845">71</a>. La PNI nos informa de que estos factores epigenéticos del estrés temprano podrían explicar el envejecimiento biológico acelerado y la morbilidad médica asociada a la aparición de trastornos cardiovasculares, poniendo el énfasis en los procesos implicados en la inflamación y funcionamiento inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">72</a>. De hecho, existen diversos estudios que abren la puerta a la utilización de nuevas vías de tratamiento farmacológico dirigidas al sistema inmunológico para la depresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855">73</a> o la esquizofrenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860">74</a>, e incluso para actuaciones preventivas de estos trastornos mentales graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865">75</a>. A todos estos procedimientos se ha dado en denominarlos inmunoterapia porque abren nuevas vías de intervención en tratamientos farmacológicos clásicos de trastornos mentales graves que no producían los efectos deseados, proponiendo posibles explicaciones a dicha inefectividad terapéutica en procesos inmunitarios e inflamatorios periféricos y centrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0870">76,77</a>. Todo este cuerpo de conocimiento aportado por la PNI podría traer en el futuro importantes avances en la concepción de vulnerabilidad-protección, cambios en los mecanismos etiopatogénicos y de diagnóstico y complementos inmunológicos o antiinflamatorios al tratamiento de algunos trastornos mentales graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880">78,79</a>.Los estudios de la PNI en poblaciones de riesgo serán útiles para la prevención y el tratamiento de un espectro de enfermedades que comparten vínculos comunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890">80</a>. En este sentido, algunas investigaciones han mostrado que los trastornos comórbidos del estado de ánimo, la ansiedad y el uso de sustancias interfieren con la adherencia al tratamiento antirretroviral en personas con VIH. De ahí que se sea necesario implementar intervenciones psicosociales como coadyuvantes a la intervención sistémica de estos pacientes para potenciar su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895">81</a>. Resultados de algunos estudios han mostrado como el entrenamiento en atención plena amortigua los descensos en linfocitos T CD4+ en adultos infectados con VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900">82</a>. Y también parece ser que las actividades grupales físicas, como los juegos deportivos o recreativos, pueden mejorar los factores psicosociales y generar efectos beneficiosos sobre la salud inmunológica para las personas que viven con esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905">83</a>. Sin embargo, la literatura consultada no parece aclarar si dichas mejoras en pacientes con VIH provienen de la estimulación de una única vía de intervención (adherencia a antirretrovirales) o del efecto protector de varias vías (adherencia a antirretrovirales más incremento de salud psicosocial). Otros estudios también han encontrado resultados similares en pacientes con otro tipo de infecciones, en los que variables de riesgo psicosocial junto a niveles socioeconómicos bajos se asociaron a mayores niveles de anticuerpos como resultado de la activación viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910">84</a>. De ahí que sea necesario un cambio de perspectiva en la medicina de la mano de la PNI para la comprensión de las correlaciones entre varios sistemas y diferentes niveles para la identificación de los elementos básicos del marco psicoinmunofisiológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890">80</a>.Este proceso de cambio de perspectiva empieza a implementarse en la investigación sobre otras enfermedades como el cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915">85</a>. Un ejemplo de ello son los resultados que muestran que existe un fenotipo proinflamatorio en sobrevivientes de cáncer expuestos a situaciones de soledad durante la fase crítica de la enfermedad en comparación con otros sobrevivientes no expuestos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920">86</a>. Otros estudios han alertado sobre la imperiosa necesidad de complementar las terapias clásicas en pacientes de cáncer con terapias psicosociales (en concreto cognitivo-conductual y terapias alternativas), pero además alertan a investigadores de estas áreas de conocimiento que desarrollen medidas de resultado que puedan ser comparables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925">87</a>. Para ello es clave la coordinación, integración y transdisciplinariedad de diversas especialidades biopsicosociales en la valoración de biomarcadores conductuales en estudios sobre cáncer, y para así promover un cuerpo de conocimiento más cercano a la realidad de esta enfermedad. Algunos estudios sobre pacientes con cáncer ya están logrando esta realidad, puesto que han logrado relacionar biomarcadores claves con variables psicosociales más específicas como el bienestar eudaimónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930">88</a>, el apoyo social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935">89</a>, la espiritualidad o atención plena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915">85</a> o la autorregulación y el afrontamiento activo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940">90</a>. Estos resultados confirman la imperiosa necesidad de que los profesionales de la salud estén alerta ante los problemas psicosociales a los que se enfrentan los sobrevivientes de cáncer, puesto que así se proporcionan intervenciones no solo para sobrevivir sino también para que mejoren su calidad de vida a medio y largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945">91</a>.ConclusiónEl último cambio de siglo ha dado lugar a una considerable transformación en la comprensión de la enfermedad y en los cuidados sobre la salud. Los datos de los estudios planteados en este artículo de revisión, algunos desde hace más de 30años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590">20,21,30</a>, indican que existe una continua interacción entre la mente y el cuerpo que modula mecanismos etiopatogénicos de carácter puramente biológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660">34,37,53,54</a>. Este hecho abre unas perspectivas asombrosas en el ámbito de la plasticidad neurobiológica y hace vislumbrar un cambio de perspectiva en las ciencias médicas. Algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">68</a> van más allá, al proponer la existencia de cambios bioestructurales modulados por factores psicosociales que podrían modificar la función de órganos concretos, del mismo modo que se puede reducir la hipertrofia del corazón con fármacos e influir en su funcionamiento. Sin embargo, todavía la medicina y las ciencias sociales y de la conducta presentan en su mayoría estudios exclusivamente centrados en sus áreas de conocimiento y en medidas propias, tal y como han planteado estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925">87</a>, analizando realidades parcializadas sobre los procesos de salud y enfermedad. Estos aspectos potencian el que todavía no se haya implementado en los sistemas de salud pública lo que se ha venido en denominar por algunos autores como transición de la medicina centrada en la enfermedad a la medicina centrada en el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890">80</a>. Esta realidad también podría ser explicada por que las prácticas actuales de atención a la salud están indebidamente guiadas por prioridades económicas, lo que implementa una escasa apuesta legislativa en políticas sanitarias para promocionar la investigación biomédica integrada (mente-cuerpo) en muchos países de nuestro entorno.En esta línea, en algunos países europeos como España existen escasos grupos de investigación sobre bioconducta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0950">92-94</a>. Este aspecto hace reflexionar sobre si la educación sanitaria y en ciencias del comportamiento está siendo planteada en este país desde un punto de vista transdisciplinar, tal y como muestran los resultados de investigaciones recientes provenientes de la PNI. Estos resultados ofrecen nuevas vías de trabajo e investigación, pero se hace necesario un esfuerzo concertado para utilizar enfoques comunes con respecto a las poblaciones, descripciones de terapias (incluyendo componentes y actividades involucradas), instrumentos psicométricos para medidas psicosociales y biomarcadores para resultados neuroendocrino-inmunes. Como han planteado algunos autores, esta cooperación transdisciplinar, además de brindar nuevas perspectivas, enfatiza la importancia de capacitar a psicólogos de manera más amplia para que sean actores centrales y esenciales en el avance de la salud, no solo de la mental, sino también de la física<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965">95</a>. Pero, además, los profesionales de la salud de diferentes disciplinas médicas deben recibir formación en grado o posgrado en aspectos psicosociales por expertos profesionales de las ciencias del comportamiento para afrontar adecuadamente enfermedades físicas que están moduladas por factores psicosociales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970">96-98</a>. Todos estos esfuerzos combinados en el ámbito académico y en la práctica profesional contribuirán a la construcción de un campo de conocimiento empírico convincente, con base en la evidencia, para mostrar la efectividad de las terapias psicosociales como complemento a las terapias biológicas específicas en enfermedades concretas, donde estos aspectos parece que modulan su origen patogénico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850">72,78,80,82,85,87</a>.Esta información, además, puede ayudar a los profesionales de la salud y a los investigadores interesados en enfoques integradores a evaluar el uso de terapias psicosociales en el estándar de atención a los procesos de salud que vienen modulados por aspectos psicosociales. Puesto que la investigación ya lo ha demostrado, ahora es el turno de los responsables universitarios y legisladores para promover mecanismos que integren la Bioética, Neurología-Inmunología, la Psicología/Psiquiatría y las Ciencias Sociales dentro de los ámbitos académicos y hospitalarios. Solo la unión de todas estas disciplinas creará nuevas vías de trabajo y cooperacióny ----podría ser el inicio para la verdadera cura de muchas enfermedades que afectan a nuestras sociedades y cuyos mecanismos etipatogénicos siguen siendo un misterio." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1101955" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1042669" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1101954" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1042670" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Origen de la transdisciplinariedad en salud" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Desarrollo de la Psiconeuroinmunología" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "La Psiconeuroinmunología: presente y futuro en las ciencias de la salud" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "xack374290" "titulo" => "Agradecimientos" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1042669" "palabras" => array:4 [ 0 => "Psiconeuroinmulogía" 1 => "Ciencias de la salud" 2 => "Epigenética" 3 => "Marcadores bioconductuales" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1042670" "palabras" => array:4 [ 0 => "Psychoneuroimmunology" 1 => "Health sciences" 2 => "Epigenetics" 3 => "Bio-behavioural markers" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El propósito de este estudio fue analizar los biomarcadores conductuales dentro de las ciencias de la salud. Se han revisado aportaciones clásicas y recientes de la Psiconeuroinmunología que ilustran la importancia de los factores psicosociales que modulan determinadas funciones y sistemas biológicos ofreciendo una perspectiva epigenética sobre la salud y la enfermedad. Los resultados obtenidos confirman la modulación de los sistemas inmunitario e inflamatorio por factores psicosociales y proponen vías sumativas de intervención a problemas de salud con alta tasa de prevalencia y mortalidad. Se discuten los resultados de investigaciones revisadas al ofrecer pistas importantes para legisladores, profesionales y estudiantes de ciencias de la salud. Además, se reflexiona sobre los retos y oportunidades para investigadores y docentes del área sanitaria interesados en la etiopatogenia del binomio mente-cuerpo y se abren nuevas perspectivas futuras de trabajo." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The purpose of this study was to analyse behavioural biomarkers within the health sciences. Recent and classic contributions of Psychoneuroimmunology have been reviewed, illustrating the importance of psychosocial factors that modulate certain functions and biological systems offering an epigenetic perspective on health and disease. The obtained results confirm the modulation of the immune and inflammatory systems by psychosocial factors, proposing summative ways of intervention to health problems with high prevalence and mortality rate. The results of the reviewed research are discussed, offering important clues to legislators, professionals and students of health sciences. It also reflects on the challenges and opportunities for researchers and teachers in the health area interested in the aetiopathogenesis of the mind-body binomial, and the opening of new future perspectives of work." ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Elaboración propia." 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REVISIÓN

Psychoneuroimmunology: Towards transdisciplinary health care

David Sánchez-Teruela,

Autor para correspondencia

dsteruel@uco.es

Autor para correspondencia.

, María Auxiliadora Robles-Bellob

a Departamento de Psicología, Universidad de Córdoba, Córdoba, España

b Departamento de Psicología, Universidad de Jaén, Jaén, España

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a enfermedades neurodegenerativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> o sobre trastornos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; De hecho&#44; administraciones sanitarias internacionales alertan de que algunas variables psicosociales predisponen a la enfermedad f&#237;sica y deterioran la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En estudios anteriores en los que participaron 30 ministerios de salud de todos los continentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> se estimaba que para el 2020 el estr&#233;s ser&#237;a la causa principal de muerte&#44; y se vinculaba en primer lugar a afecciones cardiovasculares y a trastornos del estado de &#225;nimo como la depresi&#243;n&#44; con su consecuente mayor riesgo de muerte&#44; el suicidio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Existe&#44; por lo tanto&#44; una necesidad urgente de diseminar el conocimiento cient&#237;fico disponible&#44; implementarlo en las pol&#237;ticas de prevenci&#243;n de enfermedades y promoci&#243;n de la salud y evaluar sus resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Sin embargo&#44; actualmente la formaci&#243;n m&#233;dica y las evaluaciones sanitarias en la pr&#225;ctica cl&#237;nica asumen de forma parcial este aspecto transdisciplinar de la salud&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy d&#237;a el modelo biopsicosocial parece estar alejado de la formaci&#243;n acad&#233;mica y posgraduada de los profesionales sanitarios en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En este pa&#237;s la mayor&#237;a de las universidades p&#250;blicas parecen presentar&#44; en titulaciones como Medicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; alguna asignatura relacionada con la Pedagog&#237;a o las Humanidades&#46; En concreto&#44; con la denominaci&#243;n Psicolog&#237;a M&#233;dica o Humanidades M&#233;dicas&#46; Sin embargo&#44; dichas asignaturas son impartidas por departamentos de ciencias de la salud&#44; y no por departamentos de ciencias del comportamiento &#40;Psicolog&#237;a&#41; o departamentos de humanidades y ciencias sociales &#40;Pedagog&#237;a&#44; Trabajo Social&#41;&#46; Por indicar solo algunos ejemplos de esta realidad&#44; se puede observar el plan de estudios de la Universidad Aut&#243;noma de Barcelona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; Universidad Complutense de Madrid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; Universidad de Valencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; Universidad de Granada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> o de la Universidad del Pa&#237;s Vasco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Tal situaci&#243;n ha promovido que aspectos como la humanizaci&#243;n en los procesos de salud-enfermedad o que los aspectos psicosociales sanitarios hayan tenido que ser recordados por algunos autores en revistas especializadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo se revisan diversas investigaciones relacionadas con la Psiconeuroinmunolog&#237;a&#44; desde los estudios cl&#225;sicos hasta los m&#225;s actuales&#44; para concienciar del impacto de factores psicosociales sobre los procesos de salud y enfermedad&#44; planteando la imperiosa necesidad de coordinaci&#243;n transdisciplinar de diversas especialidades como &#250;nica v&#237;a para conocer la etiopatogenia de algunas enfermedades con alta prevalencia y altas tasas de mortalidad&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Origen de la transdisciplinariedad en salud</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy d&#237;a nadie discute que existen diversos sistemas biol&#243;gicos especialmente susceptibles a la influencia de variables psicosociales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Sin embargo&#44; estudios cl&#225;sicos con ratas ya alertaban sobre esta realidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Ader y Cohen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> ofrecieron hallazgos sobre la posibilidad de suprimir las respuestas de anticuerpos y mejorar dichas respuestas mediante protocolos de acondicionamiento conductual&#46; Estudios similares fueron llevados a cabo por Nagy y Berczi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; que demostraron que la supervivencia de injertos de piel tambi&#233;n se prolongaba en ratas hipofisectomizadas en comparaci&#243;n con los controles&#46; Estos resultados ofrecieron las primeras indicaciones de que la comunicaci&#243;n entre el cerebro y el sistema inmunitario era bidireccional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Otros estudios fueron mostrando que el sistema gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; el inmunol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; el respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; el cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; por nombrar algunos&#44; estaban modulados por factores psicosociales y&#44; en concreto&#44; por el estr&#233;s&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta l&#237;nea&#44; algunos investigadores comprobaron que incluso las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas m&#225;s sofisticadas no eran suficientes para explicar la variabilidad de algunos s&#237;ntomas gastrointestinales&#44; o c&#243;mo los pacientes a trav&#233;s de su experiencia y su conducta los relataban<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; y encontraron evidencias al respecto en enfermedades gastrointestinales como el reflujo gastroesof&#225;gico&#44; el dolor cr&#243;nico abdominal o la enfermedad de Crohn&#46; Otros estudios se ocuparon de mostrar la posible asociaci&#243;n existente entre factores psicol&#243;gicos y el sistema inmunitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La asociaci&#243;n entre experiencias vitales estresantes y los cambios en la funci&#243;n inmunol&#243;gica no permit&#237;an en ese momento hist&#243;rico establecer una relaci&#243;n causal entre situaciones adversas&#44; sistema inmunitario y enfermedad&#46; Sin embargo&#44; algunos a&#241;os despu&#233;s se han descrito relaciones importantes entre estos aspectos y se ha comenzado a comprender c&#243;mo los factores psicosociales modulan el funcionamiento biol&#243;gico del sistema inmunol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta l&#237;nea&#44; surgi&#243; un n&#250;cleo importante de estudios correlacionales que asociaron el estr&#233;s social cr&#243;nico con un aumento en el riesgo de contraer enfermedades infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Se trataba de estudios prospectivos donde ocurren de manera natural infecciones o procesos de inicio v&#237;rico en los que las valoraciones psicol&#243;gicas iban seguidas de exposiciones intencionales a un virus respiratorio&#46; Otros estudios han demostrado la asociaci&#243;n entre estatus socioecon&#243;mico bajo y un peor estado de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Tambi&#233;n estudios experimentales que analizan el efecto de eventos estresantes prolongados en la susceptibilidad de desarrollar infecciones en animales son clarificadores al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; As&#237;&#44; se analizaron los efectos de un estresor social prolongado sobre la susceptibilidad para desarrollar la enfermedad en primates<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; La conclusi&#243;n del estudio fue que los animales con bajo estatus social tuvieron un mayor riesgo a la infecci&#243;n que los de alto estatus&#46; Tambi&#233;n se descubri&#243; que las experiencias psicosociales adversas&#44; que probablemente produc&#237;an un estado de alto estr&#233;s en monos&#44; se asociaban con una supervivencia m&#225;s corta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos resultados&#44; la mayor&#237;a en animales y algunos en humanos&#44; parec&#237;an mostrar la influencia de variables relacionadas con las ciencias de la conducta o las ciencias sociales sobre la salud f&#237;sica&#46; Por lo tanto&#44; se empezaba a vislumbrar que los aspectos psicosociales tienen un importante efecto modulador sobre la respuesta biol&#243;gica de algunos sistemas y &#243;rganos &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios cl&#225;sicos de la modulaci&#243;n mente-cuerpo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; tambi&#233;n se valor&#243; si el impacto emocional de la intensidad del evento adverso influ&#237;a de forma directa en el efecto sobre algunos sistemas biol&#243;gicos como el sistema inmunitario&#46; Los resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a> se&#241;alaban que incluso un estresor o acontecimiento poco trascendente y relativamente benigno como un examen puede tener consecuencias significativas para la cura de una herida&#46; Otros estudios en humanos expuestos a situaciones adversas de mayor intensidad emocional como los desastres naturales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a> mostraron que la tensi&#243;n consecuencia de la exposici&#243;n a estas situaciones adversas no se deb&#237;a al impacto del desastre en s&#237; mismo&#44; sino a hechos como la p&#233;rdida de hogar&#44; los cambios econ&#243;micos y la posibilidad de cambiar de trabajo y casa&#44; con altos niveles de CD3&#43; y CD8&#43;&#46; Las respuestas conductuales a los desastres incluyeron cambios de sue&#241;o&#44; cambio en las conductas alimentarias y abuso de sustancias adictivas&#44; como el tabaco&#44; as&#237; como cambios en la actividad f&#237;sica&#46; Otros estudios m&#225;s recientes encontraron que las respuestas exageradas de citocinas pueden inhibir el aprendizaje y la memoria&#44; lo que indica que existe un nivel &#171;&#243;ptimo&#187; de producci&#243;n de citocinas que es adaptativo para los seres vivos en su proceso de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Este modesto aumento en la producci&#243;n de citocinas&#44; en lugar de ser maladaptativo&#44; es cr&#237;tico para el aprendizaje y el afrontamiento resiliente humano ante la adversidad&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos estudios empezaron a producir un cambio importante de paradigma en la visi&#243;n sobre procesos pat&#243;genos graves que afectan a diversos sistemas biol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; En concreto&#44; fueron el germen de la Psiconeuroinmunolog&#237;a &#40;PNI&#41; como un novedoso campo cient&#237;fico interdisciplinar que examina la relaci&#243;n de la mente &#40;pensamientos&#44; emociones&#44; conducta y contexto&#41; con los sistemas neurol&#243;gico&#44; endocrino e inmunitario del paciente mediante el examen de par&#225;metros cr&#237;ticos &#40;efectos del estr&#233;s mental en la cicatrizaci&#243;n de heridas y tasas de infecci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Desarrollo de la Psiconeuroinmunolog&#237;a</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Junto con los estudios cl&#225;sicos anteriores&#44; la aportaci&#243;n de Lutgendorf<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> tambi&#233;n fue determinante para el desarrollo de este nuevo paradigma dentro de las ciencias de la salud&#46; Este autor y sus colaboradores hallaron asociaciones significativas entre variables psicosociales de riesgo &#40;ansiedad&#44; ira y angustia&#41; y protectoras &#40;apoyo social&#41; y la respuesta inmunitaria en pacientes con c&#225;ncer de ovario&#46; En concreto&#44; este estudio mostr&#243; resultados sorprendentes&#44; puesto que las variables psicosociales &#40;de riesgo y protectoras&#41; modulaban cambios en la respuesta inmune celular&#44; no solo en la sangre perif&#233;rica&#44; sino tambi&#233;n a nivel tumoral&#46; Estas relaciones fueron m&#225;s fuertes en los linfocitos infiltrantes del tumor&#44; por lo que estos hallazgos fueron una prueba de la influencia psicosocial en el microambiente tumoral&#46; Este estudio marc&#243; una importante transici&#243;n contextual en los avances en la biolog&#237;a de las c&#233;lulas cancerosas y un cambio clave en la apreciaci&#243;n emergente para los tejidos diana modulados por factores contextuales en que se desarrollan los tumores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Estudios m&#225;s recientes de revisi&#243;n sobre c&#225;ncer apuntan hacia esta direcci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">45-47</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta l&#237;nea&#44; otros estudios han mostrado como el tabaquismo &#40;conducta&#41; en personas con VIH intensifica el riesgo de desarrollar infecciones oportunistas e incrementa la probabilidad de desarrollar c&#225;ncer de pulm&#243;n o trastornos obstructivos pulmonares en mayor medida que los riesgos propios de la enfermedad sist&#233;mica que presentan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha comprobado que los tratamientos conductuales contra el estr&#233;s que mejoran el sue&#241;o tienen la capacidad potencial de reducir los marcadores sist&#233;micos&#44; celulares y gen&#243;micos de la inflamaci&#243;n&#44; con implicaciones para el riesgo cardiovascular o de otras enfermedades inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos hallazgos proporcionan la base celular necesaria para conectar el sistema inmunol&#243;gico y el cerebro y&#44; adem&#225;s&#44; sugieren una rica interdependencia del sistema inmunol&#243;gico y el sistema nervioso para la funci&#243;n psicol&#243;gica saludable&#44; es decir&#44; lo que se ha venido en denominar estudios sobre la interdependencia mente-cuerpo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;50</span></a>&#46; De este hecho se derivan varios ejemplos&#46; Por un lado&#44; los estudios sobre inmunoterapia&#44; en los que algunos autores plantean que existen poderosos v&#237;nculos entre el cerebro y el sistema inmunol&#243;gico y que los factores psicosociales pueden influir directamente en la salud a trav&#233;s del comportamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Otros autores van m&#225;s all&#225; y opinan que el cerebro ya no gobierna el sistema inmunol&#243;gico&#44; sino que las conductas y emociones son gobernadas por mecanismos inmunes perif&#233;ricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Lo que s&#237; parece claro es que este cambio te&#243;rico en la jerarqu&#237;a mente-cuerpo no minimiza la importancia de los factores psicosociales para la regulaci&#243;n inmune&#44; como lo demuestra la reciente evidencia de que la interrupci&#243;n de esta funci&#243;n por el estr&#233;s psicol&#243;gico perjudica la cicatrizaci&#243;n de heridas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> o que las respuestas conductuales son la clave para activar las v&#237;as neuroendocrinas y auton&#243;micas que&#44; a su vez&#44; modulan el sistema inmunol&#243;gico y tienen implicaciones para la susceptibilidad a una variedad de enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">54-57</span></a>&#46; Todos estos cambios tambi&#233;n preconizan un efecto sin&#233;rgico sobre la regulaci&#243;n negativa del sistema nervioso simp&#225;tico&#44; al causar disminuci&#243;n de la respuesta g&#233;nica proinflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; De hecho&#44; algunos autores alertan sobre la imperiosa necesidad de una mayor implicaci&#243;n en pol&#237;ticas sanitarias acompa&#241;adas de investigaciones integradas&#44; multinivel y multidisciplinarias sobre la importancia de los procesos inflamatorios y su graduaci&#243;n en enfermedades con alta tasa de morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro ejemplo del desarrollo de la investigaci&#243;n sobre la interdependencia mente-cuerpo se encuentra en la microglia&#44; que son los macr&#243;fagos residentes del cerebro y que forman parte de su sistema inmune&#46; Adem&#225;s&#44; proporcionan funciones de vigilancia y reparaci&#243;n de tejido da&#241;ado y juegan un papel esencial en el cerebro no lesionado para promover el desarrollo neurol&#243;gico normal y saludable&#46; El estudio de la microglia tambi&#233;n est&#225; ganando r&#225;pidamente atenci&#243;n dentro de la PNI debido a su posible papel en el desarrollo de trastornos psicopatol&#243;gicos&#44; por ejemplo&#44; en la inmadurez del desarrollo cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#44; ya que es precursora del desarrollo temprano del cerebro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#44; por lo que puede estar implicada en el origen de algunos trastornos como el autismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> o en la enfermedad de Alzheimer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">La Psiconeuroinmunolog&#237;a&#58; presente y futuro en las ciencias de la salud</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La riqueza de estudios mente-cuerpo que ahora est&#225;n disponibles indican que ya no es sensato investigar si hay v&#237;nculos estr&#233;s-cerebro&#47;comportamiento-inmunol&#243;gico&#44; es decir&#44; ya no se contempla la existencia de interacciones entre estos sistemas como una hip&#243;tesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Muy al contrario&#44; la investigaci&#243;n contempor&#225;nea actual se centra m&#225;s en los mecanismos y la consideraci&#243;n de fenotipos particulares que pueden ser de inter&#233;s para las ciencias m&#233;dicas con el apoyo de las ciencias sociales y de la conducta&#44; con la intenci&#243;n de alentar a los proveedores de atenci&#243;n primaria a promover la reducci&#243;n de factores psicosociales de riesgo y traducir la evidencia a la pr&#225;ctica mediante la recomendaci&#243;n de terapias psicol&#243;gicas y corporales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta l&#237;nea&#44; existen pruebas recientes sobre el proceso endocrino-fetal relacionadas con el estr&#233;s y los procesos inmunol&#243;gico&#47;inflamatorio que pueden mediar los efectos de varias condiciones adversas durante el embarazo en el embri&#243;n humano en desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; La acumulaci&#243;n de evidencia experimental indica que el estr&#233;s psicosocial materno durante el embarazo representa una condici&#243;n que puede afectar negativamente al ni&#241;o en desarrollo&#44; con importantes implicaciones para una amplia gama de resultados patol&#243;gicos en la salud f&#237;sica y mental del feto &#40;y que modela&#44; a su vez&#44; las respuestas fenot&#237;picas a condiciones de riesgo end&#243;genas y ex&#243;genas en etapas adultas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;67</span></a>&#46; De hecho&#44; uno de los hallazgos recientes m&#225;s destacados es que durante el embarazo la morfolog&#237;a del cerebro en las mujeres cambia hasta 2 a&#241;os despu&#233;s del proceso de parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Este estudio longitudinal durante 5 a&#241;os mediante an&#225;lisis de im&#225;genes de resonancia magn&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> mostr&#243; que en las mujeres primerizas se reduce el volumen de la materia gris en regiones cerebrales implicadas en la cognici&#243;n social &#40;en concreto&#44; en la l&#237;nea media cortical anterior y posterior&#44; as&#237; como en secciones espec&#237;ficas de la corteza prefrontal y temporal&#41;&#44; al contrario que en aquellas otras que nunca hab&#237;an estado embarazadas&#46; Parte de estas regiones se activan cuando la mujer observa la imagen de su beb&#233;&#44; por lo que parece ser que estos cambios estructurales en el cerebro pretenden afrontar adecuadamente los retos que supone la maternidad y potenciar una respuesta eficiente ante las necesidades del reci&#233;n nacido&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; en el &#225;mbito de la salud mental tambi&#233;n se han encontrado diferencias individuales en sistemas gen&#233;ticos relevantes de regulaci&#243;n del estr&#233;s que interact&#250;an tanto con factores estresantes psicosociales tempranos como actuales en la aparici&#243;n de enfermedades mentales graves como la psicosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Otros estudios hallaron que las relaciones sociales negativas en ni&#241;os expuestos a situaciones de guerra modulan&#44; a trav&#233;s de las cogniciones postraum&#225;ticas&#44; la intensidad de los factores de riesgo del trastorno de estr&#233;s postraum&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; La PNI nos informa de que estos factores epigen&#233;ticos del estr&#233;s temprano podr&#237;an explicar el envejecimiento biol&#243;gico acelerado y la morbilidad m&#233;dica asociada a la aparici&#243;n de trastornos cardiovasculares&#44; poniendo el &#233;nfasis en los procesos implicados en la inflamaci&#243;n y funcionamiento inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; De hecho&#44; existen diversos estudios que abren la puerta a la utilizaci&#243;n de nuevas v&#237;as de tratamiento farmacol&#243;gico dirigidas al sistema inmunol&#243;gico para la depresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> o la esquizofrenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#44; e incluso para actuaciones preventivas de estos trastornos mentales graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; A todos estos procedimientos se ha dado en denominarlos inmunoterapia porque abren nuevas v&#237;as de intervenci&#243;n en tratamientos farmacol&#243;gicos cl&#225;sicos de trastornos mentales graves que no produc&#237;an los efectos deseados&#44; proponiendo posibles explicaciones a dicha inefectividad terap&#233;utica en procesos inmunitarios e inflamatorios perif&#233;ricos y centrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span></a>&#46; Todo este cuerpo de conocimiento aportado por la PNI podr&#237;a traer en el futuro importantes avances en la concepci&#243;n de vulnerabilidad-protecci&#243;n&#44; cambios en los mecanismos etiopatog&#233;nicos y de diagn&#243;stico y complementos inmunol&#243;gicos o antiinflamatorios al tratamiento de algunos trastornos mentales graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;79</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de la PNI en poblaciones de riesgo ser&#225;n &#250;tiles para la prevenci&#243;n y el tratamiento de un espectro de enfermedades que comparten v&#237;nculos comunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; En este sentido&#44; algunas investigaciones han mostrado que los trastornos com&#243;rbidos del estado de &#225;nimo&#44; la ansiedad y el uso de sustancias interfieren con la adherencia al tratamiento antirretroviral en personas con VIH&#46; De ah&#237; que se sea necesario implementar intervenciones psicosociales como coadyuvantes a la intervenci&#243;n sist&#233;mica de estos pacientes para potenciar su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; Resultados de algunos estudios han mostrado como el entrenamiento en atenci&#243;n plena amortigua los descensos en linfocitos T CD4&#43; en adultos infectados con VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; Y tambi&#233;n parece ser que las actividades grupales f&#237;sicas&#44; como los juegos deportivos o recreativos&#44; pueden mejorar los factores psicosociales y generar efectos beneficiosos sobre la salud inmunol&#243;gica para las personas que viven con esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la literatura consultada no parece aclarar si dichas mejoras en pacientes con VIH provienen de la estimulaci&#243;n de una &#250;nica v&#237;a de intervenci&#243;n &#40;adherencia a antirretrovirales&#41; o del efecto protector de varias v&#237;as &#40;adherencia a antirretrovirales m&#225;s incremento de salud psicosocial&#41;&#46; Otros estudios tambi&#233;n han encontrado resultados similares en pacientes con otro tipo de infecciones&#44; en los que variables de riesgo psicosocial junto a niveles socioecon&#243;micos bajos se asociaron a mayores niveles de anticuerpos como resultado de la activaci&#243;n viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; De ah&#237; que sea necesario un cambio de perspectiva en la medicina de la mano de la PNI para la comprensi&#243;n de las correlaciones entre varios sistemas y diferentes niveles para la identificaci&#243;n de los elementos b&#225;sicos del marco psicoinmunofisiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este proceso de cambio de perspectiva empieza a implementarse en la investigaci&#243;n sobre otras enfermedades como el c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46; Un ejemplo de ello son los resultados que muestran que existe un fenotipo proinflamatorio en sobrevivientes de c&#225;ncer expuestos a situaciones de soledad durante la fase cr&#237;tica de la enfermedad en comparaci&#243;n con otros sobrevivientes no expuestos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; Otros estudios han alertado sobre la imperiosa necesidad de complementar las terapias cl&#225;sicas en pacientes de c&#225;ncer con terapias psicosociales &#40;en concreto cognitivo-conductual y terapias alternativas&#41;&#44; pero adem&#225;s alertan a investigadores de estas &#225;reas de conocimiento que desarrollen medidas de resultado que puedan ser comparables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; Para ello es clave la coordinaci&#243;n&#44; integraci&#243;n y transdisciplinariedad de diversas especialidades biopsicosociales en la valoraci&#243;n de biomarcadores conductuales en estudios sobre c&#225;ncer&#44; y para as&#237; promover un cuerpo de conocimiento m&#225;s cercano a la realidad de esta enfermedad&#46; Algunos estudios sobre pacientes con c&#225;ncer ya est&#225;n logrando esta realidad&#44; puesto que han logrado relacionar biomarcadores claves con variables psicosociales m&#225;s espec&#237;ficas como el bienestar eudaim&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#44; el apoyo social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#44; la espiritualidad o atenci&#243;n plena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a> o la autorregulaci&#243;n y el afrontamiento activo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46; Estos resultados confirman la imperiosa necesidad de que los profesionales de la salud est&#233;n alerta ante los problemas psicosociales a los que se enfrentan los sobrevivientes de c&#225;ncer&#44; puesto que as&#237; se proporcionan intervenciones no solo para sobrevivir sino tambi&#233;n para que mejoren su calidad de vida a medio y largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusi&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;ltimo cambio de siglo ha dado lugar a una considerable transformaci&#243;n en la comprensi&#243;n de la enfermedad y en los cuidados sobre la salud&#46; Los datos de los estudios planteados en este art&#237;culo de revisi&#243;n&#44; algunos desde hace m&#225;s de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21&#44;30</span></a>&#44; indican que existe una continua interacci&#243;n entre la mente y el cuerpo que modula mecanismos etiopatog&#233;nicos de car&#225;cter puramente biol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;37&#44;53&#44;54</span></a>&#46; Este hecho abre unas perspectivas asombrosas en el &#225;mbito de la plasticidad neurobiol&#243;gica y hace vislumbrar un cambio de perspectiva en las ciencias m&#233;dicas&#46; Algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> van m&#225;s all&#225;&#44; al proponer la existencia de cambios bioestructurales modulados por factores psicosociales que podr&#237;an modificar la funci&#243;n de &#243;rganos concretos&#44; del mismo modo que se puede reducir la hipertrofia del coraz&#243;n con f&#225;rmacos e influir en su funcionamiento&#46; Sin embargo&#44; todav&#237;a la medicina y las ciencias sociales y de la conducta presentan en su mayor&#237;a estudios exclusivamente centrados en sus &#225;reas de conocimiento y en medidas propias&#44; tal y como han planteado estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#44; analizando realidades parcializadas sobre los procesos de salud y enfermedad&#46; Estos aspectos potencian el que todav&#237;a no se haya implementado en los sistemas de salud p&#250;blica lo que se ha venido en denominar por algunos autores como transici&#243;n de la medicina centrada en la enfermedad a la medicina centrada en el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; Esta realidad tambi&#233;n podr&#237;a ser explicada por que las pr&#225;cticas actuales de atenci&#243;n a la salud est&#225;n indebidamente guiadas por prioridades econ&#243;micas&#44; lo que implementa una escasa apuesta legislativa en pol&#237;ticas sanitarias para promocionar la investigaci&#243;n biom&#233;dica integrada &#40;mente-cuerpo&#41; en muchos pa&#237;ses de nuestro entorno&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta l&#237;nea&#44; en algunos pa&#237;ses europeos como Espa&#241;a existen escasos grupos de investigaci&#243;n sobre bioconducta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">92-94</span></a>&#46; Este aspecto hace reflexionar sobre si la educaci&#243;n sanitaria y en ciencias del comportamiento est&#225; siendo planteada en este pa&#237;s desde un punto de vista transdisciplinar&#44; tal y como muestran los resultados de investigaciones recientes provenientes de la PNI&#46; Estos resultados ofrecen nuevas v&#237;as de trabajo e investigaci&#243;n&#44; pero se hace necesario un esfuerzo concertado para utilizar enfoques comunes con respecto a las poblaciones&#44; descripciones de terapias &#40;incluyendo componentes y actividades involucradas&#41;&#44; instrumentos psicom&#233;tricos para medidas psicosociales y biomarcadores para resultados neuroendocrino-inmunes&#46; Como han planteado algunos autores&#44; esta cooperaci&#243;n transdisciplinar&#44; adem&#225;s de brindar nuevas perspectivas&#44; enfatiza la importancia de capacitar a psic&#243;logos de manera m&#225;s amplia para que sean actores centrales y esenciales en el avance de la salud&#44; no solo de la mental&#44; sino tambi&#233;n de la f&#237;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; Pero&#44; adem&#225;s&#44; los profesionales de la salud de diferentes disciplinas m&#233;dicas deben recibir formaci&#243;n en grado o posgrado en aspectos psicosociales por expertos profesionales de las ciencias del comportamiento para afrontar adecuadamente enfermedades f&#237;sicas que est&#225;n moduladas por factores psicosociales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">96-98</span></a>&#46; Todos estos esfuerzos combinados en el &#225;mbito acad&#233;mico y en la pr&#225;ctica profesional contribuir&#225;n a la construcci&#243;n de un campo de conocimiento emp&#237;rico convincente&#44; con base en la evidencia&#44; para mostrar la efectividad de las terapias psicosociales como complemento a las terapias biol&#243;gicas espec&#237;ficas en enfermedades concretas&#44; donde estos aspectos parece que modulan su origen patog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;78&#44;80&#44;82&#44;85&#44;87</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta informaci&#243;n&#44; adem&#225;s&#44; puede ayudar a los profesionales de la salud y a los investigadores interesados en enfoques integradores a evaluar el uso de terapias psicosociales en el est&#225;ndar de atenci&#243;n a los procesos de salud que vienen modulados por aspectos psicosociales&#46; Puesto que la investigaci&#243;n ya lo ha demostrado&#44; ahora es el turno de los responsables universitarios y legisladores para promover mecanismos que integren la Bio&#233;tica&#44; Neurolog&#237;a-Inmunolog&#237;a&#44; la Psicolog&#237;a&#47;Psiquiatr&#237;a y las Ciencias Sociales dentro de los &#225;mbitos acad&#233;micos y hospitalarios&#46; Solo la uni&#243;n de todas estas disciplinas crear&#225; nuevas v&#237;as de trabajo y cooperaci&#243;ny ----podr&#237;a ser el inicio para la verdadera cura de muchas enfermedades que afectan a nuestras sociedades y cuyos mecanismos etipatog&#233;nicos siguen siendo un misterio&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estr&#233;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Modula la producci&#243;n de citosinas &#40;o citocinas&#41; proinflamatorias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 15751813
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.edumed.2017.12.009

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	397	80	477
2024 Septiembre	639	137	776
2024 Agosto	335	51	386
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2021 Noviembre	74	28	102
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2021 Agosto	109	8	117
2021 Julio	123	17	140
2021 Junio	136	29	165
2021 Mayo	172	43	215
2021 Abril	618	39	657
2021 Marzo	148	75	223
2021 Febrero	97	32	129
2021 Enero	89	36	125
2020 Diciembre	68	17	85
2020 Noviembre	67	18	85
2020 Octubre	49	12	61
2020 Septiembre	104	23	127
2020 Agosto	109	19	128
2020 Julio	139	14	153
2020 Junio	145	18	163
2020 Mayo	210	54	264
2020 Abril	258	23	281
2020 Marzo	235	43	278
2020 Febrero	235	21	256
2020 Enero	174	16	190
2019 Diciembre	162	24	186
2019 Noviembre	227	35	262
2019 Octubre	289	48	337
2019 Septiembre	301	49	350
2019 Agosto	206	32	238
2019 Julio	187	47	234
2019 Junio	190	34	224
2019 Mayo	255	56	311
2019 Abril	148	28	176
2019 Marzo	67	21	88
2019 Febrero	52	15	67
2019 Enero	43	10	53
2018 Diciembre	106	17	123
2018 Noviembre	44	12	56
2018 Octubre	49	21	70
2018 Septiembre	19	17	36
2018 Agosto	0	2	2
2018 Julio	0	1	1
2018 Junio	2	7	9
2018 Mayo	1	9	10
2018 Abril	0	3	3

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