El propósito de este estudio fue analizar los biomarcadores conductuales dentro de las ciencias de la salud. Se han revisado aportaciones clásicas y recientes de la Psiconeuroinmunología que ilustran la importancia de los factores psicosociales que modulan determinadas funciones y sistemas biológicos ofreciendo una perspectiva epigenética sobre la salud y la enfermedad. Los resultados obtenidos confirman la modulación de los sistemas inmunitario e inflamatorio por factores psicosociales y proponen vías sumativas de intervención a problemas de salud con alta tasa de prevalencia y mortalidad. Se discuten los resultados de investigaciones revisadas al ofrecer pistas importantes para legisladores, profesionales y estudiantes de ciencias de la salud. Además, se reflexiona sobre los retos y oportunidades para investigadores y docentes del área sanitaria interesados en la etiopatogenia del binomio mente-cuerpo y se abren nuevas perspectivas futuras de trabajo.
The purpose of this study was to analyse behavioural biomarkers within the health sciences. Recent and classic contributions of Psychoneuroimmunology have been reviewed, illustrating the importance of psychosocial factors that modulate certain functions and biological systems offering an epigenetic perspective on health and disease. The obtained results confirm the modulation of the immune and inflammatory systems by psychosocial factors, proposing summative ways of intervention to health problems with high prevalence and mortality rate. The results of the reviewed research are discussed, offering important clues to legislators, professionals and students of health sciences. It also reflects on the challenges and opportunities for researchers and teachers in the health area interested in the aetiopathogenesis of the mind-body binomial, and the opening of new future perspectives of work.
Desde hace varias décadas se ha informado que los fenómenos de salud y enfermedad son procesos dinámicos1 que deben llevar implícito el análisis de las influencias de factores psicosociales. La predisposición genética, incluso, puede verse modificada por los factores ambientales y socioculturales a la hora de expresarse o de no hacerlo2. Estos datos fueron confirmados años después por investigaciones relativas al cáncer3, a enfermedades neurodegenerativas4 o sobre trastornos cardiovasculares5. De hecho, administraciones sanitarias internacionales alertan de que algunas variables psicosociales predisponen a la enfermedad física y deterioran la calidad de vida6. En estudios anteriores en los que participaron 30 ministerios de salud de todos los continentes7 se estimaba que para el 2020 el estrés sería la causa principal de muerte, y se vinculaba en primer lugar a afecciones cardiovasculares y a trastornos del estado de ánimo como la depresión, con su consecuente mayor riesgo de muerte, el suicidio8. Existe, por lo tanto, una necesidad urgente de diseminar el conocimiento científico disponible, implementarlo en las políticas de prevención de enfermedades y promoción de la salud y evaluar sus resultados9. Sin embargo, actualmente la formación médica y las evaluaciones sanitarias en la práctica clínica asumen de forma parcial este aspecto transdisciplinar de la salud.
Hoy día el modelo biopsicosocial parece estar alejado de la formación académica y posgraduada de los profesionales sanitarios en España10. En este país la mayoría de las universidades públicas parecen presentar, en titulaciones como Medicina11, alguna asignatura relacionada con la Pedagogía o las Humanidades. En concreto, con la denominación Psicología Médica o Humanidades Médicas. Sin embargo, dichas asignaturas son impartidas por departamentos de ciencias de la salud, y no por departamentos de ciencias del comportamiento (Psicología) o departamentos de humanidades y ciencias sociales (Pedagogía, Trabajo Social). Por indicar solo algunos ejemplos de esta realidad, se puede observar el plan de estudios de la Universidad Autónoma de Barcelona12, Universidad Complutense de Madrid13, Universidad de Valencia14, Universidad de Granada15 o de la Universidad del País Vasco16. Tal situación ha promovido que aspectos como la humanización en los procesos de salud-enfermedad o que los aspectos psicosociales sanitarios hayan tenido que ser recordados por algunos autores en revistas especializadas17.
En este trabajo se revisan diversas investigaciones relacionadas con la Psiconeuroinmunología, desde los estudios clásicos hasta los más actuales, para concienciar del impacto de factores psicosociales sobre los procesos de salud y enfermedad, planteando la imperiosa necesidad de coordinación transdisciplinar de diversas especialidades como única vía para conocer la etiopatogenia de algunas enfermedades con alta prevalencia y altas tasas de mortalidad.
Origen de la transdisciplinariedad en saludHoy día nadie discute que existen diversos sistemas biológicos especialmente susceptibles a la influencia de variables psicosociales18,19. Sin embargo, estudios clásicos con ratas ya alertaban sobre esta realidad20,21. Ader y Cohen20 ofrecieron hallazgos sobre la posibilidad de suprimir las respuestas de anticuerpos y mejorar dichas respuestas mediante protocolos de acondicionamiento conductual. Estudios similares fueron llevados a cabo por Nagy y Berczi21, que demostraron que la supervivencia de injertos de piel también se prolongaba en ratas hipofisectomizadas en comparación con los controles. Estos resultados ofrecieron las primeras indicaciones de que la comunicación entre el cerebro y el sistema inmunitario era bidireccional22. Otros estudios fueron mostrando que el sistema gastrointestinal23, el inmunológico24, el respiratorio25, el cardiovascular26, por nombrar algunos, estaban modulados por factores psicosociales y, en concreto, por el estrés.
En esta línea, algunos investigadores comprobaron que incluso las técnicas diagnósticas más sofisticadas no eran suficientes para explicar la variabilidad de algunos síntomas gastrointestinales, o cómo los pacientes a través de su experiencia y su conducta los relataban23, y encontraron evidencias al respecto en enfermedades gastrointestinales como el reflujo gastroesofágico, el dolor crónico abdominal o la enfermedad de Crohn. Otros estudios se ocuparon de mostrar la posible asociación existente entre factores psicológicos y el sistema inmunitario20. La asociación entre experiencias vitales estresantes y los cambios en la función inmunológica no permitían en ese momento histórico establecer una relación causal entre situaciones adversas, sistema inmunitario y enfermedad. Sin embargo, algunos años después se han descrito relaciones importantes entre estos aspectos y se ha comenzado a comprender cómo los factores psicosociales modulan el funcionamiento biológico del sistema inmunológico27,28.
En esta línea, surgió un núcleo importante de estudios correlacionales que asociaron el estrés social crónico con un aumento en el riesgo de contraer enfermedades infecciosas25. Se trataba de estudios prospectivos donde ocurren de manera natural infecciones o procesos de inicio vírico en los que las valoraciones psicológicas iban seguidas de exposiciones intencionales a un virus respiratorio. Otros estudios han demostrado la asociación entre estatus socioeconómico bajo y un peor estado de salud29. También estudios experimentales que analizan el efecto de eventos estresantes prolongados en la susceptibilidad de desarrollar infecciones en animales son clarificadores al respecto30,31. Así, se analizaron los efectos de un estresor social prolongado sobre la susceptibilidad para desarrollar la enfermedad en primates32. La conclusión del estudio fue que los animales con bajo estatus social tuvieron un mayor riesgo a la infección que los de alto estatus. También se descubrió que las experiencias psicosociales adversas, que probablemente producían un estado de alto estrés en monos, se asociaban con una supervivencia más corta33.
Todos estos resultados, la mayoría en animales y algunos en humanos, parecían mostrar la influencia de variables relacionadas con las ciencias de la conducta o las ciencias sociales sobre la salud física. Por lo tanto, se empezaba a vislumbrar que los aspectos psicosociales tienen un importante efecto modulador sobre la respuesta biológica de algunos sistemas y órganos (ver tabla 1).
Algunos ejemplos de influencia de factores psicosociales sobre sistemas biológicos
| Estímulo | Proceso psicosocial | Proceso biológico | Influencia conocida | Referencia |
|---|---|---|---|---|
| Situaciones adversas (examen) | Estrés | Sistema inmunitario | Modula la producción de citosinas (o citocinas) proinflamatorias | Kiecolt-Glaser y Glaser34 Marucha et al.35 |
| Situaciones adversas (terremoto) | Estrés | Sistema inmunitario | Miedo a consecuencias de situaciones adversas altos niveles de CD3+ y CD8+ | Ironson et al.36 Solomon et al.37 |
| Situaciones experimentales | Estrés | Sistema inflamatorio | Importancia de la relajación en la inhibición de la inflamación neurogénica provocada por la capsaicina | Lutgendorf et al.38 |
| Situaciones adversas | Estrés | Sistema endocrino | Envejecimiento celular | Lutgendorf y Costanzo39 |
Fuente: Elaboración propia.
En los estudios clásicos de la modulación mente-cuerpo (tabla 1) también se valoró si el impacto emocional de la intensidad del evento adverso influía de forma directa en el efecto sobre algunos sistemas biológicos como el sistema inmunitario. Los resultados34,35 señalaban que incluso un estresor o acontecimiento poco trascendente y relativamente benigno como un examen puede tener consecuencias significativas para la cura de una herida. Otros estudios en humanos expuestos a situaciones adversas de mayor intensidad emocional como los desastres naturales36,37 mostraron que la tensión consecuencia de la exposición a estas situaciones adversas no se debía al impacto del desastre en sí mismo, sino a hechos como la pérdida de hogar, los cambios económicos y la posibilidad de cambiar de trabajo y casa, con altos niveles de CD3+ y CD8+. Las respuestas conductuales a los desastres incluyeron cambios de sueño, cambio en las conductas alimentarias y abuso de sustancias adictivas, como el tabaco, así como cambios en la actividad física. Otros estudios más recientes encontraron que las respuestas exageradas de citocinas pueden inhibir el aprendizaje y la memoria, lo que indica que existe un nivel «óptimo» de producción de citocinas que es adaptativo para los seres vivos en su proceso de salud40. Este modesto aumento en la producción de citocinas, en lugar de ser maladaptativo, es crítico para el aprendizaje y el afrontamiento resiliente humano ante la adversidad.
Todos estos estudios empezaron a producir un cambio importante de paradigma en la visión sobre procesos patógenos graves que afectan a diversos sistemas biológicos41. En concreto, fueron el germen de la Psiconeuroinmunología (PNI) como un novedoso campo científico interdisciplinar que examina la relación de la mente (pensamientos, emociones, conducta y contexto) con los sistemas neurológico, endocrino e inmunitario del paciente mediante el examen de parámetros críticos (efectos del estrés mental en la cicatrización de heridas y tasas de infección)42.
Desarrollo de la PsiconeuroinmunologíaJunto con los estudios clásicos anteriores, la aportación de Lutgendorf43 también fue determinante para el desarrollo de este nuevo paradigma dentro de las ciencias de la salud. Este autor y sus colaboradores hallaron asociaciones significativas entre variables psicosociales de riesgo (ansiedad, ira y angustia) y protectoras (apoyo social) y la respuesta inmunitaria en pacientes con cáncer de ovario. En concreto, este estudio mostró resultados sorprendentes, puesto que las variables psicosociales (de riesgo y protectoras) modulaban cambios en la respuesta inmune celular, no solo en la sangre periférica, sino también a nivel tumoral. Estas relaciones fueron más fuertes en los linfocitos infiltrantes del tumor, por lo que estos hallazgos fueron una prueba de la influencia psicosocial en el microambiente tumoral. Este estudio marcó una importante transición contextual en los avances en la biología de las células cancerosas y un cambio clave en la apreciación emergente para los tejidos diana modulados por factores contextuales en que se desarrollan los tumores44. Estudios más recientes de revisión sobre cáncer apuntan hacia esta dirección45-47.
En esta línea, otros estudios han mostrado como el tabaquismo (conducta) en personas con VIH intensifica el riesgo de desarrollar infecciones oportunistas e incrementa la probabilidad de desarrollar cáncer de pulmón o trastornos obstructivos pulmonares en mayor medida que los riesgos propios de la enfermedad sistémica que presentan48. También se ha comprobado que los tratamientos conductuales contra el estrés que mejoran el sueño tienen la capacidad potencial de reducir los marcadores sistémicos, celulares y genómicos de la inflamación, con implicaciones para el riesgo cardiovascular o de otras enfermedades inflamatorias49.
Todos estos hallazgos proporcionan la base celular necesaria para conectar el sistema inmunológico y el cerebro y, además, sugieren una rica interdependencia del sistema inmunológico y el sistema nervioso para la función psicológica saludable, es decir, lo que se ha venido en denominar estudios sobre la interdependencia mente-cuerpo19,50. De este hecho se derivan varios ejemplos. Por un lado, los estudios sobre inmunoterapia, en los que algunos autores plantean que existen poderosos vínculos entre el cerebro y el sistema inmunológico y que los factores psicosociales pueden influir directamente en la salud a través del comportamiento51. Otros autores van más allá y opinan que el cerebro ya no gobierna el sistema inmunológico, sino que las conductas y emociones son gobernadas por mecanismos inmunes periféricos52. Lo que sí parece claro es que este cambio teórico en la jerarquía mente-cuerpo no minimiza la importancia de los factores psicosociales para la regulación inmune, como lo demuestra la reciente evidencia de que la interrupción de esta función por el estrés psicológico perjudica la cicatrización de heridas53 o que las respuestas conductuales son la clave para activar las vías neuroendocrinas y autonómicas que, a su vez, modulan el sistema inmunológico y tienen implicaciones para la susceptibilidad a una variedad de enfermedades54-57. Todos estos cambios también preconizan un efecto sinérgico sobre la regulación negativa del sistema nervioso simpático, al causar disminución de la respuesta génica proinflamatoria51. De hecho, algunos autores alertan sobre la imperiosa necesidad de una mayor implicación en políticas sanitarias acompañadas de investigaciones integradas, multinivel y multidisciplinarias sobre la importancia de los procesos inflamatorios y su graduación en enfermedades con alta tasa de morbilidad58.
Otro ejemplo del desarrollo de la investigación sobre la interdependencia mente-cuerpo se encuentra en la microglia, que son los macrófagos residentes del cerebro y que forman parte de su sistema inmune. Además, proporcionan funciones de vigilancia y reparación de tejido dañado y juegan un papel esencial en el cerebro no lesionado para promover el desarrollo neurológico normal y saludable. El estudio de la microglia también está ganando rápidamente atención dentro de la PNI debido a su posible papel en el desarrollo de trastornos psicopatológicos, por ejemplo, en la inmadurez del desarrollo cerebral59, ya que es precursora del desarrollo temprano del cerebro60, por lo que puede estar implicada en el origen de algunos trastornos como el autismo61 o en la enfermedad de Alzheimer62,63.
La Psiconeuroinmunología: presente y futuro en las ciencias de la saludLa riqueza de estudios mente-cuerpo que ahora están disponibles indican que ya no es sensato investigar si hay vínculos estrés-cerebro/comportamiento-inmunológico, es decir, ya no se contempla la existencia de interacciones entre estos sistemas como una hipótesis64. Muy al contrario, la investigación contemporánea actual se centra más en los mecanismos y la consideración de fenotipos particulares que pueden ser de interés para las ciencias médicas con el apoyo de las ciencias sociales y de la conducta, con la intención de alentar a los proveedores de atención primaria a promover la reducción de factores psicosociales de riesgo y traducir la evidencia a la práctica mediante la recomendación de terapias psicológicas y corporales65.
En esta línea, existen pruebas recientes sobre el proceso endocrino-fetal relacionadas con el estrés y los procesos inmunológico/inflamatorio que pueden mediar los efectos de varias condiciones adversas durante el embarazo en el embrión humano en desarrollo66. La acumulación de evidencia experimental indica que el estrés psicosocial materno durante el embarazo representa una condición que puede afectar negativamente al niño en desarrollo, con importantes implicaciones para una amplia gama de resultados patológicos en la salud física y mental del feto (y que modela, a su vez, las respuestas fenotípicas a condiciones de riesgo endógenas y exógenas en etapas adultas)64,67. De hecho, uno de los hallazgos recientes más destacados es que durante el embarazo la morfología del cerebro en las mujeres cambia hasta 2 años después del proceso de parto68. Este estudio longitudinal durante 5 años mediante análisis de imágenes de resonancia magnética69 mostró que en las mujeres primerizas se reduce el volumen de la materia gris en regiones cerebrales implicadas en la cognición social (en concreto, en la línea media cortical anterior y posterior, así como en secciones específicas de la corteza prefrontal y temporal), al contrario que en aquellas otras que nunca habían estado embarazadas. Parte de estas regiones se activan cuando la mujer observa la imagen de su bebé, por lo que parece ser que estos cambios estructurales en el cerebro pretenden afrontar adecuadamente los retos que supone la maternidad y potenciar una respuesta eficiente ante las necesidades del recién nacido.
Por otro lado, en el ámbito de la salud mental también se han encontrado diferencias individuales en sistemas genéticos relevantes de regulación del estrés que interactúan tanto con factores estresantes psicosociales tempranos como actuales en la aparición de enfermedades mentales graves como la psicosis70. Otros estudios hallaron que las relaciones sociales negativas en niños expuestos a situaciones de guerra modulan, a través de las cogniciones postraumáticas, la intensidad de los factores de riesgo del trastorno de estrés postraumático71. La PNI nos informa de que estos factores epigenéticos del estrés temprano podrían explicar el envejecimiento biológico acelerado y la morbilidad médica asociada a la aparición de trastornos cardiovasculares, poniendo el énfasis en los procesos implicados en la inflamación y funcionamiento inmune72. De hecho, existen diversos estudios que abren la puerta a la utilización de nuevas vías de tratamiento farmacológico dirigidas al sistema inmunológico para la depresión73 o la esquizofrenia74, e incluso para actuaciones preventivas de estos trastornos mentales graves75. A todos estos procedimientos se ha dado en denominarlos inmunoterapia porque abren nuevas vías de intervención en tratamientos farmacológicos clásicos de trastornos mentales graves que no producían los efectos deseados, proponiendo posibles explicaciones a dicha inefectividad terapéutica en procesos inmunitarios e inflamatorios periféricos y centrales76,77. Todo este cuerpo de conocimiento aportado por la PNI podría traer en el futuro importantes avances en la concepción de vulnerabilidad-protección, cambios en los mecanismos etiopatogénicos y de diagnóstico y complementos inmunológicos o antiinflamatorios al tratamiento de algunos trastornos mentales graves78,79.
Los estudios de la PNI en poblaciones de riesgo serán útiles para la prevención y el tratamiento de un espectro de enfermedades que comparten vínculos comunes80. En este sentido, algunas investigaciones han mostrado que los trastornos comórbidos del estado de ánimo, la ansiedad y el uso de sustancias interfieren con la adherencia al tratamiento antirretroviral en personas con VIH. De ahí que se sea necesario implementar intervenciones psicosociales como coadyuvantes a la intervención sistémica de estos pacientes para potenciar su eficacia81. Resultados de algunos estudios han mostrado como el entrenamiento en atención plena amortigua los descensos en linfocitos T CD4+ en adultos infectados con VIH82. Y también parece ser que las actividades grupales físicas, como los juegos deportivos o recreativos, pueden mejorar los factores psicosociales y generar efectos beneficiosos sobre la salud inmunológica para las personas que viven con esta enfermedad83. Sin embargo, la literatura consultada no parece aclarar si dichas mejoras en pacientes con VIH provienen de la estimulación de una única vía de intervención (adherencia a antirretrovirales) o del efecto protector de varias vías (adherencia a antirretrovirales más incremento de salud psicosocial). Otros estudios también han encontrado resultados similares en pacientes con otro tipo de infecciones, en los que variables de riesgo psicosocial junto a niveles socioeconómicos bajos se asociaron a mayores niveles de anticuerpos como resultado de la activación viral84. De ahí que sea necesario un cambio de perspectiva en la medicina de la mano de la PNI para la comprensión de las correlaciones entre varios sistemas y diferentes niveles para la identificación de los elementos básicos del marco psicoinmunofisiológico80.
Este proceso de cambio de perspectiva empieza a implementarse en la investigación sobre otras enfermedades como el cáncer85. Un ejemplo de ello son los resultados que muestran que existe un fenotipo proinflamatorio en sobrevivientes de cáncer expuestos a situaciones de soledad durante la fase crítica de la enfermedad en comparación con otros sobrevivientes no expuestos86. Otros estudios han alertado sobre la imperiosa necesidad de complementar las terapias clásicas en pacientes de cáncer con terapias psicosociales (en concreto cognitivo-conductual y terapias alternativas), pero además alertan a investigadores de estas áreas de conocimiento que desarrollen medidas de resultado que puedan ser comparables87. Para ello es clave la coordinación, integración y transdisciplinariedad de diversas especialidades biopsicosociales en la valoración de biomarcadores conductuales en estudios sobre cáncer, y para así promover un cuerpo de conocimiento más cercano a la realidad de esta enfermedad. Algunos estudios sobre pacientes con cáncer ya están logrando esta realidad, puesto que han logrado relacionar biomarcadores claves con variables psicosociales más específicas como el bienestar eudaimónico88, el apoyo social89, la espiritualidad o atención plena85 o la autorregulación y el afrontamiento activo90. Estos resultados confirman la imperiosa necesidad de que los profesionales de la salud estén alerta ante los problemas psicosociales a los que se enfrentan los sobrevivientes de cáncer, puesto que así se proporcionan intervenciones no solo para sobrevivir sino también para que mejoren su calidad de vida a medio y largo plazo91.
ConclusiónEl último cambio de siglo ha dado lugar a una considerable transformación en la comprensión de la enfermedad y en los cuidados sobre la salud. Los datos de los estudios planteados en este artículo de revisión, algunos desde hace más de 30años20,21,30, indican que existe una continua interacción entre la mente y el cuerpo que modula mecanismos etiopatogénicos de carácter puramente biológico34,37,53,54. Este hecho abre unas perspectivas asombrosas en el ámbito de la plasticidad neurobiológica y hace vislumbrar un cambio de perspectiva en las ciencias médicas. Algunos estudios68 van más allá, al proponer la existencia de cambios bioestructurales modulados por factores psicosociales que podrían modificar la función de órganos concretos, del mismo modo que se puede reducir la hipertrofia del corazón con fármacos e influir en su funcionamiento. Sin embargo, todavía la medicina y las ciencias sociales y de la conducta presentan en su mayoría estudios exclusivamente centrados en sus áreas de conocimiento y en medidas propias, tal y como han planteado estudios previos87, analizando realidades parcializadas sobre los procesos de salud y enfermedad. Estos aspectos potencian el que todavía no se haya implementado en los sistemas de salud pública lo que se ha venido en denominar por algunos autores como transición de la medicina centrada en la enfermedad a la medicina centrada en el paciente80. Esta realidad también podría ser explicada por que las prácticas actuales de atención a la salud están indebidamente guiadas por prioridades económicas, lo que implementa una escasa apuesta legislativa en políticas sanitarias para promocionar la investigación biomédica integrada (mente-cuerpo) en muchos países de nuestro entorno.
En esta línea, en algunos países europeos como España existen escasos grupos de investigación sobre bioconducta92-94. Este aspecto hace reflexionar sobre si la educación sanitaria y en ciencias del comportamiento está siendo planteada en este país desde un punto de vista transdisciplinar, tal y como muestran los resultados de investigaciones recientes provenientes de la PNI. Estos resultados ofrecen nuevas vías de trabajo e investigación, pero se hace necesario un esfuerzo concertado para utilizar enfoques comunes con respecto a las poblaciones, descripciones de terapias (incluyendo componentes y actividades involucradas), instrumentos psicométricos para medidas psicosociales y biomarcadores para resultados neuroendocrino-inmunes. Como han planteado algunos autores, esta cooperación transdisciplinar, además de brindar nuevas perspectivas, enfatiza la importancia de capacitar a psicólogos de manera más amplia para que sean actores centrales y esenciales en el avance de la salud, no solo de la mental, sino también de la física95. Pero, además, los profesionales de la salud de diferentes disciplinas médicas deben recibir formación en grado o posgrado en aspectos psicosociales por expertos profesionales de las ciencias del comportamiento para afrontar adecuadamente enfermedades físicas que están moduladas por factores psicosociales96-98. Todos estos esfuerzos combinados en el ámbito académico y en la práctica profesional contribuirán a la construcción de un campo de conocimiento empírico convincente, con base en la evidencia, para mostrar la efectividad de las terapias psicosociales como complemento a las terapias biológicas específicas en enfermedades concretas, donde estos aspectos parece que modulan su origen patogénico72,78,80,82,85,87.
Esta información, además, puede ayudar a los profesionales de la salud y a los investigadores interesados en enfoques integradores a evaluar el uso de terapias psicosociales en el estándar de atención a los procesos de salud que vienen modulados por aspectos psicosociales. Puesto que la investigación ya lo ha demostrado, ahora es el turno de los responsables universitarios y legisladores para promover mecanismos que integren la Bioética, Neurología-Inmunología, la Psicología/Psiquiatría y las Ciencias Sociales dentro de los ámbitos académicos y hospitalarios. Solo la unión de todas estas disciplinas creará nuevas vías de trabajo y cooperacióny ----podría ser el inicio para la verdadera cura de muchas enfermedades que afectan a nuestras sociedades y cuyos mecanismos etipatogénicos siguen siendo un misterio.
Al Dr. Salvador Hernández Márquez y a la enfermera Mercedes Calle Palazuelos del Hospital Universitario San Agustín de Linares (Jaén): con estos profesionales los aspectos humanos se convierten en hechos dentro de los procesos de salud-enfermedad.
