La simulación clínica (SC) es una metodología que permite a las personas experimentar una representación de un evento real de atención sanitaria con el fin de practicar, aprender, evaluar, probar o comprender los sistemas o las acciones humanas1. Se utiliza actualmente para una amplia gama de propósitos en salud, como el entrenamiento en la toma de decisiones clínicas, la comunicación, el trabajo en equipo o la realización de procedimientos técnicos, o el rediseño de procesos asistenciales2. Existe un interés creciente hacia la SC en las profesiones y disciplinas de la salud, tanto en el pregrado, grado y posgrado. Durante las dos últimas décadas numerosas publicaciones han evidenciado que la SC promueve la integración de conocimientos y habilidades clínicas complejas, aumentado el grado de retención de lo aprendido cuando se compara con los métodos docentes tradicionales3. Además, se ha evidenciado que las nuevas habilidades adquiridas en el entorno simulado son transferidas al entorno de trabajo, mejorando los resultados clínicos y el retorno de la inversión4.

Las experiencias de entrenamiento basadas en simulación en salud involucran tres dimensiones principales5. En primer lugar, la creación de un ambiente de trabajo estimulante y participativo6. En segundo lugar, el desarrollo de un escenario simulado, que evoque o replique los aspectos fundamentales de la realidad y que permita a los participantes responder a los objetivos de aprendizaje propuestos7. Y por último, el debriefing, que es la conversación de aprendizaje después del escenario clínico para analizar el rendimiento para sostener o mejorar la práctica futura8.

La literatura en simulación centra su interés sobre el diseño de escenarios y la realización del debriefing, siendo menos explorada la fase de introducción u orientación a la simulación. Sin embargo, al tratarse de un entorno simulado, donde los pacientes, compañeros de trabajo, instalaciones, medicaciones, suministros y equipamiento, así como las interacciones que en el se establecen, son diferentes de los vividos en el lugar habitual de trabajo, resulta clave compartir información de contextualización para mantener al participante orientado. Además, el instructor debe facilitar que el participante se sienta capaz de mostrar conductas abiertas de aprendizaje reflexivo, discutiendo abiertamente soluciones novedosas o ideas divergentes sin temor a implicaciones negativas6. Es por ello, que esta introducción u orientación se convierte en un concepto fundamental en la simulación en salud9.

La conceptualización es el núcleo del desarrollo cognitivo, la piedra angular para disponer de un marco de trabajo común y disponer de las variables, o de la relación existente entre ellas10. Según Rodgers, se entiende por concepto una o varias palabras que transmiten un significado, comprensión o sentimientos comunes entre individuos dentro de una misma disciplina. El nombre utilizado para identificar un concepto es un término11.

Distintos autores en la literatura anglosajona han revisado la definición del concepto de «prebriefing» y los términos utilizados de modo más habitual, con el objetivo de dar rigor al desarrollo curricular y la investigación en simulación. Se han identificado varios términos que se emplean de modo intercambiable para referirse a dicho concepto en las distintas etapas de una actividad basada en simulación (prebriefing, briefing, introduction y orientation)9,12–14. No conocemos que exista un análisis del concepto, consenso o una terminología unificada en idioma español. Por ello, pensamos que resulta necesario este análisis para la comunidad de educadores e investigadores en simulación en países de habla hispana. No es posible entender el crecimiento del pensamiento en esta disciplina educativa sin una comprensión de la estructura conceptual que la compone. El concepto de «creación de un contexto de aprendizaje estimulante y psicológicamente seguro», que fomente el compromiso, la reflexión y la participación significativa, es un elemento fundamental, y es constitutivo en las herramientas más comúnmente empleadas para evaluar la eficacia de la metodología de la simulación15.

El propósito de este análisis fue responder a la pregunta de si se realiza, qué se entiende y cómo se menciona la «creación de un contexto de aprendizaje estimulante y psicológicamente seguro» en la metodología de las estrategias educativas basadas en simulación clínica en los trabajos en idioma español, y proponer una definición ampliada y una terminología, ilustradas con un caso modelo, para uso en la educación en salud.

Se ha desarrollado un análisis evolutivo y comprensión del concepto prebriefing en simulación con la metodología descrita por Rodgers, por su proceso detallado de clarificación del uso actual de un concepto y su capacidad para dirigir aún más el proceso de investigación11,16.

En una primera fase, se realizó una búsqueda bibliográfica para identificar y seleccionar una muestra apropiada de referencias para, en una segunda fase, construir los pasos del análisis con la metodología de Rodgers, que incluyen seis etapas: descripción del concepto y términos; términos sustitutos; atributos; antecedentes y consecuencias; conceptos relacionados; y un ejemplo de caso modelo.

Se realizó una revisión sistemática de la literatura incluyendo los artículos publicados en castellano en revistas científicas indexadas en las bases de datos Medicina en Español (MEDES), que recoge las referencias publicadas desde el año 2001 en un centenar de revistas en español, sobre Biomedicina y Ciencias de la Salud, editadas en España y otros países de habla hispana; Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS), que recoge referencias de artículos de más de 200 revistas científico-sanitarias editadas en España; Documentación Médica Española (DOCUMED), repertorio bibliográfico de resúmenes desarrollado en el Instituto de Estudios Documentales e Históricos sobre la Ciencia, que contiene información desde 1994, procedente de más de 200 revistas biomédicas y de documentación de ámbito estatal; y MEDLINE, que recoge más de 5.000 publicaciones, cubriendo las áreas de biomedicina y salud desde 1950 y es producida por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos; a la que se añadió un libro de referencia en español.

Una búsqueda por ejemplo en MEDES con la palabra clave «simulación» resultó en 720 artículos. Dada la abundancia de artículos en simulación, la búsqueda se hizo más específica incluyendo las palabras clave utilizadas para denominar las sesiones de información y orientación a las actividades de simulación tanto en inglés, como en español. Por un lado, los Tesauros o Descriptores en Ciencias de la Salud del Medical Subject Headings 2018 «orientación, orientation». Por otro, los términos generales en el texto: «introducción, introduction, facilitación, facilitation, briefing, prebriefing, metodología y methodology». Cada una de ellas cruzadas con «simulation y simulación» como término general, sin límite temporal.

En el análisis fueron incluidos aquellos artículos que emplearon la simulación clínica como herramienta de aprendizaje, entrenamiento o evaluación formativa (por ejemplo, cursos de formación de residentes). Fueron excluidos los que emplearon la simulación para evaluación sumativa (por ejemplo, evaluación de competencias objetiva y estructurada), diseñar y validar simuladores o escenarios, y también las participaciones en congresos y tesis doctorales.

A continuación, se comparan los resultados encontrados en los artículos revisados con los hallazgos de la literatura y se propone una reflexión siguiendo, al igual que en el apartado anterior, las etapas de la metodología de Rodgers. Finalmente se ilustra el empleo de los términos propuestos de información u orientación para los participantes en una experiencia de aprendizaje basada en simulación con un caso modelo en la educación en salud.

En relación con la identificación y denominación del concepto prebriefing los términos comúnmente utilizados para denominarla oscilan desde los propios términos anglosajones sin traducir como «brief»34, «briefing» o «prebriefing»35, a otros en castellano como «introducción al curso» o «introducción a la simulación clínica»36.

El diccionario de la Sociedad Internacional de Simulación define el «briefing» como la actividad que precede inmediatamente al inicio de una actividad de simulación, donde los participantes reciben información esencial sobre el escenario de simulación, como información de antecedentes, signos vitales, instrucciones o pautas. Por otro lado, el «prebriefing» se define como la sesión de información u orientación realizada antes del inicio de una actividad de simulación en la que se dan instrucciones o información preparatoria a los participantes. Esta definición, coincide con la publicada por la Asociación internacional de enfermería para la simulación clínica y el aprendizaje37. Además, «orientation» se define como el proceso de dar a los participantes información antes de un evento de simulación para familiarizarlos con una actividad de simulación o entorno, como las reglas del centro, el horario y cómo funcionan las modalidades de simulación, con la intención de preparar a los participantes1. Como se puede apreciar existe un solapamiento en las definiciones. Rodgers ya afirmó que los conceptos no siempre están asociados con un término específico, sino que pueden tener varios términos que sirven como indicadores del concepto11.

La importancia de este concepto reside en que el aprendizaje efectivo depende de un compromiso auténtico por parte de los participantes, para ello los educadores de simulación necesitan crear entornos de aprendizaje psicológicamente seguros y utilizar enfoques avanzados que fomentan el compromiso, la reflexión y la participación significativa38,39. Al entrar en cualquier momento de la experiencia de aprendizaje, tanto las simulaciones, como los debriefings, los participantes evalúan automáticamente la seguridad del ambiente de trabajo para determinar el potencial de las implicaciones negativas asociadas a comportamientos abiertos de aprendizaje reflexivo, como expresar opiniones abiertamente o actuar libremente delante de otros pares e instructores. Aquellos individuos que se sienten psicológicamente inseguros (por ejemplo, intimidados o con miedo a los resultados negativos) son más propensos a elegir comportamientos de defensa, silencio u otras conductas desvinculadas que no contribuyen al aprendizaje, y al desarrollo personal o grupal6.

Se han identificado y estructurado las prácticas específicas para lograr dicho entorno seguro que incluyen: la presentación de los educadores y participantes, establecer objetivos, aclarar expectativas sobre las consecuencias de la actividad, clarificar los roles, orientar al entorno de simulación y crear un ambiente de ficción que atraiga lo suficiente como para que la gente participe, atender a detalles logísticos y transmitir respeto por el alumno e interés en su perspectiva, y ofrecer una visión general de la conversación que tendrá lugar para analizar el rendimiento31.

Los ejercicios de simulación están integrados en un contexto de entrenamiento más amplio, a menudo una serie de módulos o actividades40,41. Así, es importante resaltar que estas prácticas tienen lugar no solo antes de comenzar el curso, sino a lo largo de todas las fases de la experiencia de aprendizaje y en especial antes de cada una de las actividades formativas: al principio del curso para conocer la actividad formativa, antes de los escenarios para conocer el simulador y el entorno de trabajo simulado (como parte o independientemente de la información inicial), antes del comienzo de cada escenario para conocer el caso clínico o situación planteada, y antes de cada debriefing, como orientación a la conversación de aprendizaje (tabla 2).

En función del análisis realizado se propone la utilización del término introducción seguida del nombre de la fase que se está contextualizando dentro de una experiencia de aprendizaje basada en simulación. En la tabla 3 se incluye cada una de las fases (curso, entorno de simulación, sesión teórica, caso clínico, debriefing u otra actividad a realizar) y los términos propuestos para informar u orientar a los participantes.

Los términos sustitutos y usos relevantes encontrados podrían ser considerados términos sustitutivos para introducción, si bien los autores proponemos homogeneizar los términos empleados para estandarizar la investigación y el reporte de los hallazgos científicos.

Se considera que los atributos encontrados son elementos necesarios, diferentes y complementarios con la sesión de introducción inicial a la actividad de simulación.

Las consecuencias o el resultado de la realización de una introducción al comienzo de cada actividad de simulación vienen determinadas por el hecho que reflexionar sobre la propia práctica clínica es un paso crucial en el proceso de aprendizaje experiencial, porque ayuda a los alumnos y profesionales a desarrollar e integrar ideas desde la experiencia directa en acciones posteriores. De este modo el debriefing, entendido como una conversación entre 2 o más personas que revisan un episodio real o simulado en la que los participantes analizan sus acciones y reflexionan sobre el papel de los procesos de pensamiento, habilidades psicomotrices y estados emocionales para mejorar o mantener su rendimiento en el futuro42, es considerado como uno de los elementos clave para lograr una simulación efectiva en base a la revisión sistemática de la literatura43. Un debriefing eficaz requiere retroalimentación clara y honesta en el contexto de un entorno psicológicamente seguro. Es por ello, que la información y orientación a los participantes para crear dicho entorno de aprendizaje estimulante y participativo es fundamental para la educación basada en la simulación31.

Por otra parte, la herramienta más comúnmente empleada para la evaluación del debriefing para simulación en salud incluye dos de sus seis elementos para valorar la introducción al inicio de una actividad de simulación (elemento 1) y cómo se mantiene un ambiente de aprendizaje participativo a lo largo de la actividad (elemento 2), lo que transmite un compromiso para respetar a los participantes y para comprender sus perspectivas y destaca la importancia de las fases de información y orientación constante a los participantes en la simulación15.

Aunque en los artículos revisados se utilizaron en ocasiones los términos para denominar la información y las pautas dadas antes de cada actividad a los educadores, actores y pacientes simulados que participan en un escenario, en el presente artículo se analizan las actividades relacionadas directamente con la información y orientación a los participantes, y no las destinadas al resto del personal que colabora en la actividad.

La metodología de Rodgers recomienda como paso final proporcionar un caso modelo en un análisis conceptual que represente un ejemplo cotidiano de los atributos relacionados con el objetivo de mejorar la clarificación del concepto.

Cuando un educador identifica una necesidad de aprendizaje que puede ser abordada con SC, como por ejemplo el entrenamiento para trabajo en equipo durante la atención al paciente agudo, planifica unas actividades docentes que permitan conseguir los objetivos de aprendizaje de modo eficaz. Por ejemplo, prepara a) material bibliográfico y vídeos sobre los principios de manejo de recursos en las crisis; b) una revisión teórica; c) tres casos clínicos para practicar lo aprendido; y d) una sesión de debriefing para sostener o mejorar el rendimiento en el futuro después de cada uno de ellos44. Después el educador planea las actividades de introducción y orientación para crear un ambiente de aprendizaje psicológicamente seguro, estimulante y participativo para los participantes.

La fase de introducción al contexto de aprendizaje puede incluir 1) la presentación de los educadores y participantes; 2) el objetivo de entrenar el trabajo en equipo y la comunicación durante el cuidado de los pacientes agudos, así como la aplicación de los principales recursos de manejo en las crisis; 3) aclarar que la actividad es para promover el desarrollo profesional de los participantes y que su actuación durante el entrenamiento y las discusiones no constará en ningún informe, ni será comunicada a ningún superior; 4) clarificar que el rol de los educadores es coordinar las actividades y las sesiones de debriefing, y el de los participantes implicarse en los casos simulados y el debriefing; 5) clarificar que los pacientes serán simulados y 6) que en una sesión posterior se orientará al entorno de trabajo; 7) reconocer que los casos, aunque se han diseñado en base a situaciones reales y se han intentado asemejar a lo habitual, no son como los que viven en su día a día, y 8) pedirles que actúen como si fuese real; comentar que después de cuidar a los pacientes 9) se realizará una conversación para analizar el rendimiento y ver el modo de sostener o mejorar la actuación en el futuro (debriefing); 10) compartir el respeto por el participante, independientemente de su actuación, y que el interés está en entender su perspectiva y ayudarle a crecer; por último, 11) aclarar los horarios, descansos y otros aspectos organizativos31.

Antes de comenzar los casos clínicos resulta conveniente facilitar al participante el que pueda conocer el simulador y el ambiente de trabajo. Esto puede realizarse enviando información previa por escrito, o durante la actividad a través de una conversación, con un vídeo explicativo o enseñando el lugar donde va a tener lugar el entrenamiento26.

Para introducir la sesión teórica resulta conveniente aclarar que, por ejemplo, tiene el objetivo de aclarar las dudas que hayan surgido al leer la bibliografía empleada y no revisar exhaustivamente los protocolos de manejo de recursos en las crisis. Es importante revelar cuál es la actitud de los educadores frente a los conocimientos existentes aclarando, por ejemplo, que se trabajarán los casos y el debriefing desde el punto de conocimiento donde se encuentren los participantes31.

Antes de realizar cada caso simulado se realizará una introducción explicando 1) el entorno clínico y los recursos disponibles en el mismo, 2) el rol del equipo y sus componentes, 3) el momento en que comienza la actuación, 4) la situación clínica del paciente y 5) qué se espera de ellos7. Por ejemplo, «os encontráis en un box de urgencias de un hospital de referencia y sois el equipo de reanimación durante el turno de tarde. Juan acaba de ser ingresado después de haber sufrido un choque frontal entre dos vehículos. No se conocen antecedentes clínicos significativos del paciente, que se encuentra consciente y orientado, con una tensión de 90/55mmHg y una frecuencia cardíaca de 120 lpm. Se os avisa para realizar su valoración inicial».

Por último, antes de comenzar el debriefing se compartirá con los participantes que la conversación se iniciará preguntando cómo se encuentran después de cuidar al paciente, que se revisará la situación clínica, que luego se elegirán varios objetivos de su interés para analizar el rendimiento y que se podrá utilizar la grabación para apoyar el análisis8.

La utilización del término introducción seguida del nombre de la fase que se está presentando en una actividad de simulación (curso, entorno de simulación, sesión teórica, caso clínico, debriefing u otra actividad a realizar) puede facilitar la comprensión de los conceptos y los términos asociados al término anglosajón prebriefing. Además, ello permite tener un leguaje común para los educadores para mantener al participante orientado a lo largo de toda la sesión de entrenamiento y, por otra parte, apoyar los rigores de la investigación y el desarrollo de la simulación.

Los autores expresamos no tener relaciones financieras con ninguna empresa comercial de productos o servicios relacionados con la simulación. El Hospital virtual Valdecilla es una institución docente sin ánimo de lucro que ofrece programas de formación en salud y de instructores de simulación con matrícula.