Dentro del compromiso de la vía aérea superior se describe principalmente la artritis cricoaritenoídea. En general son subclínicas, pero existen casos más graves en los que la inflamación local pueden conducir a la erosión, subluxación y anquilosis de la articulación, pudiendo producirse una obstrucción laríngea que incluso requiera traqueostomía.

La afectación de las vías respiratorias inferiores incluye la bronquiolitis obliterante (BO), bronquiolitis folicular (BF) y bronquiectasias.

La BO es una complicación poco frecuente pero grave, con elevada mortalidad. Se produce por la propia AR o por reacción a fármacos y se caracteriza por una obliteración de la vía aérea con fibrosis irreversible9. Es más frecuente en mujeres con factor reumatoideo (FR) positivo y en asociación con síndrome de Sjögren. El cuadro clínico consiste en tos persistente, disnea y sibilancias, con mala respuesta a la terapia broncodilatadora. En los TFP se observa un patrón obstructivo y en la TCAR se aprecia atenuación en mosaico, atrapamiento aéreo en los cortes espiratorios, engrosamiento de las paredes bronquiales y nódulos centrolobulillares y bronquiectasias o bronquiolectasias10.

La BF, definida como hiperplasia del tejido linfoide a lo largo de la vía aérea, se presenta con disnea progresiva con o sin tos. En los TFP se observa un patrón obstructivo o restrictivo, y en la TCAR se aprecian micronódulos centrolobulillares, engrosamiento de la pared bronquial y en algunas oportunidades perfusión en mosaico y atrapamiento aéreo.

Las bronquiectasias por su parte, presentan una prevalencia cercana al 3-30% según las series. Pueden presentarse de forma asintomática o causar infecciones a repetición, broncorrea e incluso hemoptisis. Suelen ser cilíndricas, con engrosamiento de paredes bronquiales y de predominio en lóbulos inferiores11.

La enfermedad pleural es un hallazgo frecuente en los pacientes con AR a lo largo de su evolución (20%), sin embargo, la mayoría de los casos son asintomáticos o clínicamente no significativos. Si bien puede desarrollarse en el contexto de una enfermedad articular establecida, también pueden ocurrir antes o en ausencia de artritis. Es más común en hombres, coexistiendo con nódulos reumatoídeos y enfermedad pulmonar intersticial difusa hasta en un 30% de los casos12.

El derrame pleural es de tipo exudado, con cifras muy bajas de glucosa; con niveles de proteínas, LDH y adenosina desaminasa (ADA) elevadas; y pH bajo. Por ello es fundamental realizar el diagnóstico diferencial con empiema, infecciones, como la tuberculosis, y neoplasias.

Es la manifestación pulmonar más frecuente y se caracteriza predominantemente por tos seca persistente. El compromiso glandular exocrino de las vías superiores provoca rinitis y sinusitis recurrentes (no alérgicas), hasta en el 50-70% de los pacientes. Dentro del compromiso de la vía respiratoria inferior, destacan la xerotráquea, las bronquiectasias y la BF.

La pleuritis, asociada o no a derrame pleural, es la alteración más frecuente. Este último es típicamente un exudado de escasa cuantía y bilateral en el 50% de los casos. Su manejo implica la exclusión de otras causas posibles, por lo que es fundamental la toracentesis diagnóstica.

La hipertensión arterial pulmonar (HAP) se define como una presión arterial pulmonar media (PAPm) ≥20mmHg en reposo, evaluada mediante cateterismo cardíaco derecho27. En la ecocardiografía, se sospecha HAP cuando la velocidad pico de regurgitación tricuspídea es >2,8 m/s, siempre que se acompañe de otros signos ecocardiográficos sugestivos de HAP, como dilatación del ventrículo derecho, aplanamiento del septo interventricular, tiempo de aceleración del flujo de la arteria pulmonar <105 m/s y dilatación de la arteria pulmonar. La prevalencia de HAP en pacientes con LES varía entre 0,5-17,5%. Ocurre con mayor frecuencia en mujeres <40 años, con una duración de la enfermedad >5 años, con poliserositis, con fenómeno de Raynaud asociado y con anticuerpos anti-cardiolipina y anti-ribonucleoproteína U1 positivos28,29.

La trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP) se observan en 9% de los pacientes, especialmente en aquellos con enfermedad activa y con síndrome antifosfolípidos. El TEP crónico puede provocar además HAP.

La HAD es una manifestación rara, pero potencialmente fatal. El cuadro clínico clásico consiste en disnea, caída del hematocrito e infiltrados alveolares difusos, con o sin hemoptisis. Estos pacientes presentan a menudo en forma concomitantemente compromiso extrapulmonar, siendo la nefritis lúpica lo más común29,30.

El síndrome de pulmón encogido (shrinking lung en inglés) tiene una prevalencia entre 1-10%. Se caracteriza por la presencia de disnea progresiva y ortopnea por disfunción diafragmática. Los TFP suelen demostrar una capacidad vital forzada (CVF) reducida con una caída >20% cuando se realiza sentado y acostado, reducción de la capacidad de difusión del monóxido de carbono, que al corregir por volumen alveolar puede normalizarse, y presiones inspiratorias y espiratorias máximas disminuidas. Las imágenes evidencian campos pulmonares pequeños con atelectasias basales. La ecografía diafragmática puede mostrar una disminución de la excursión o movilidad diafragmática.

El manejo de las manifestaciones pulmonares LES dependerá de su gravedad y de su asociación con el compromiso de otros órganos mayores, como el sistema nervioso central y riñón; incluyendo glucocorticosteroides en monoterapia o en asociación a otros inmunosupresores, como ciclofosfamida, azatioprina, metotrexato y micofenolato.

El patrón radiológico más frecuente es NINE, seguido de NIU. Esta se manifiesta dentro de los 5 primeros años del diagnóstico. Se presenta típicamente de forma subaguda, con disnea de esfuerzos y tos seca33,34.

Los pacientes con ES difusa tienen una mayor probabilidad de desarrollar EPI, en comparación con aquellos que tienen una ES limitada (50 vs 25%). Se han descrito como factores de riesgo el género masculino, la etnia afro-americana, la presencia de anticuerpos anti-Scl-70, el grado de afección cutánea, los niveles elevados de creatina quinasa y el compromiso cardíaco; siendo factores protectores los ACA.

El tratamiento dependerá de la los factores de riesgo, gravedad (extensión radiológica y función pulmonar) y la progresión. Para los pacientes sintomáticos o aquellos independiente de los síntomas que presenten CVF <70% y/o extensión radiológica >20%, se sugiere iniciar el tratamiento con micofenolato o ciclofosfamida34,35. El uso de antifibróticos como nintedanib ha demostrado retardar el deterioro de la función pulmonar en pacientes con EPI fibrótica especialmente con patrón NIU36.

El uso de terapia biológica con fármacos como tocilizumab37 o rituximab38 dependerá de la evolución y otras manifestaciones en casos particulares (tabla 3).

El principal síntoma de la HAP es la disnea de esfuerzo, síntoma tardío e inespecífico. Debido a esto, se recomienda realizar un cribado sistemático anual en todos los pacientes con esclerosis sistémica mediante ecocardiograma transtorácico. Además, se puede utilizar el protocolo DETECT (evidence-based detection of pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis) para identificar a los pacientes con mayor riesgo de HAP que requieren un cateterismo cardíaco derecho para confirmar el diagnóstico48. Este algoritmo combina datos clínicos, ecocardiográficos, biológicos y funcionales para optimizar la detección precoz de HAP en pacientes con esclerosis sistémica. El diagnóstico definitivo requiere la confirmación mediante cateterismo cardíaco derecho y la exclusión de otras causas.

Su tratamiento debe realizarse en centros especializados e incluye medidas de soporte como la oxigenoterapia, ejercicio y tratamiento farmacológico. En general se utilizan bloqueadores de los receptores de la endotelina, inhibidores de la fosfodiesterasa 5 e infusión de prostanoides intravenosos32.

Vasculitis sistémica con inflamación granulomatosa necrotizante. Dentro de los exámenes de laboratorio se asocia a ANCA (+) con patrón citoplasmático (ANCA-c) cuyo blanco antigénico es la proteinasa-3 (PR3).

Las manifestaciones respiratorias más comunes son las que afectan a las vías respiratorias superiores: rinusinusitis crónica, otitis media serosa, deformidad y destrucción del tabique nasal (“deformación en silla de montar”). Las manifestaciones de las vías respiratorias inferiores incluyen tos, estridor, disnea y hemoptisis. Dentro de estas se describen la enfermedad traqueobronquial; los nódulos pulmonares que presentan tendencia a la cavitación, por lo que son parte del diagnóstico diferencial de infecciones y neoplasias; las EPI, siendo más frecuente NINE que NIU; y las HAD56 (figura 3).

Figura 3.

Lavado broncoalveolar (LBA) en hemorragia alveolardifusa (HAD)

Se observa un incremento progresivo en el contenido hemático de las muestras obtenidas en alícuotas consecutivas, hallazgo característico de la HAD. El análisis del LBA revelará la presencia de eritrocitos y > 20% de hemosiderófagos, confirmando el diagnóstico de HAD.

(0.05MB).

Vasculitis necrotizante asociada a ANCA de patrón perinuclear (ANCA-p) y cuyo blanco antigénico es la mieloperoxidasa (MPO). Afecta principalmente a los vasos de pequeño tamaño de pulmones y riñones, pero sin granulomas.

A diferencia de la GPA, clínicamente afecta con menos frecuencia la vía aérea superior y puede afectar al riñón de forma exclusiva. Si bien la HAD se ha descrito como el compromiso pulmonar más frecuente en PAM, afectando entre 25-60% de los pacientes (vs 22-30% en GPA) con una mortalidad cercana 10-25%54–56 durante las últimas décadas se ha informado que la EPI puede afectar hasta un 45% de los pacientes con PAM, pudiendo preceder a las manifestaciones sistémicas hasta en 10 años. En la mayoría de los pacientes el compromiso es bilateral y simétrico (>50%), siendo el patrón más frecuente el de NIU hasta en 60% de los pacientes con PAM54. El patrón de NINE se presenta en 1/3 de los casos57.

Se caracteriza por la presencia de asma, rinitis alérgica y eosinofilia en sangre periférica.

La edad media al diagnóstico es de 40 años, con leve predominio en hombres, y la afectación pulmonar es la más frecuente, seguida de la afectación cutánea.

Clínicamente se desarrolla en tres fases:

• 1.

  Fase prodrómica: con enfermedad atópica, rinitis alérgica, sinusitis crónica y asma.

• 2.

  Fase eosinofílica: con eosinofilia en sangre periférica e infiltración eosinofílica de múltiples órganos; especialmente pulmones, tracto gastrointestinal y corazón. Dentro de las imágenes pueden observarse infiltrados intersticiales inespecíficos y migratorios; nódulos pulmonares, generalmente periféricos que pueden o no estar cavitados; con o sin derrame pleural y/o pericárdico.

• 3.

  Fase vasculítica: con síntomas constitucionales como baja de peso, compromiso del estado general y fiebre.

En los test de laboratorio destacan la eosinofilia periférica y la presencia de ANCA (+) patrón perinuclear (ANCA-p).

En general el tratamiento primario de las VAA son los glucocorticoides que se asociarán a diferentes inmunosupresores (metotrexato, ciclofosfamida o rituximab), según la gravedad y manifestaciones de cada paciente58,59 y/o antifibróticos en pacientes con VAA y patrón NIU, dado las similitudes a FPI.