Hacer de más es una enseñanza casi constante en el grado y en el postgrado, y continuamente en el currículo oculto que se comparte entre los profesionales. Pero en la actividad clínica no hay nada sin consecuencias. Toda actividad conlleva a una cascada de impredecible final. Por ejemplo, al hacer un análisis de sangre conviene limitarse a lo que «interesa», y no añadir solicitudes de pruebas «ya que se hace el análisis».

Especialmente, el diagnóstico innecesario lleva a terapéuticas inútiles y peligrosas en cascadas de impredecible final. Por ejemplo, el paciente que es sometido a una TAC en un reconocimiento de salud anual y se encuentra un «incidentaloma» en suprarrenal derecha, enfrentado a un dificultoso proceso diagnóstico4. Ejemplo en el sentido contrario, de intervención eficaz para frenar cascadas diagnósticas y terapéuticas peligrosas, el mantener al mismo médico de cabecera durante años en los pacientes con Alzheimer y otras demencias, lo que se asocia a mejor prescripción y calidad de vida, menos daños (delirio, incontinencia) y menos visitas a urgencias hospitalarias5.

Ser médico, en contra de lo esperable, es cada vez más difícil pues la medicina es cada vez más el arte de equilibrar las expectativas acerca de la salud de los pacientes con la realidad científica y técnica.

Lamentablemente, la innovación científica y técnica se pretenden imponer con formulaciones simples, rígidas y esquemáticas que suelen dar por hecho, o fuerzan, cierta uniformidad en el enfermar, en la interacción médico-paciente y en el proceso de decisión médica.

El clínico puede sentirse tentado por la comodidad de los algoritmos, las guías clínicas y los protocolos, por la corriente casi unánime del intervencionismo a ultranza y por los fantasmas de las reclamaciones judiciales para justificar de este modo, ante sí mismo y ante la sociedad, una conducta agresiva respecto al proceso preventivo, diagnóstico, terapéutico y rehabilitador.

Se promueve una cultura del exceso, una medicina defensiva que más que defensiva es ofensiva pues rompe todo el esquema de confianza social en los médicos, fundada en que se pone siempre el bien del paciente por encima de todo lo demás.

Con ello el médico «se cura en salud», responde a las expectativas que esta propia conducta relajada y agresiva genera y potencia en un círculo vicioso imparable, y se coloca como uno más entre los «pares» que apoyan a una concepción tecnológica de la profesión.

A los médicos se les enseña, de estudiantes, en la residencia y en la formación continuada, que es preferible actuar, hacer de más que de menos, siendo preferibles los errores de comisión a los de omisión. Se prefiere convertir a un sano en enfermo (etiquetarlo de tal y exponerlo a las cascadas diagnósticas y terapéuticas correspondientes) que dejar a un enfermo sin diagnosticar y tratar («en la duda, pide pruebas», o «en la duda, diagnostica, etiqueta»).

La actitud intervencionista que favorece la aceptación preferente de los errores por las actividades en exceso no es nada inocente y conduce a abusos en los diagnósticos y en los tratamientos; por ejemplo, a que millones de pacientes sean etiquetados en falso y tratados como hipertensos, con la morbimortalidad que comportan el simple etiquetado de enfermo y los medicamentos contra la hipertensión6. Lo mismo se ha demostrado cuando se analiza el uso y la frecuencia de distintas pruebas diagnósticas, como la monitorización fetal electrónica, los electrocardiogramas de esfuerzo, el cateterismo cardíaco para el dolor precordial y la resonancia magnética nuclear en el dolor de espalda, entre otras, que provocan inexorablemente una actividad terapéutica; respectivamente, cesáreas7, revascularización cardíaca8 y cirugía espinal9 innecesarias.

El médico inicia cascadas de intervenciones clínicas a veces necesarias, pero muchas veces innecesarias, difíciles de parar y en ocasiones peligrosas. El paciente y la sociedad, aunque presionan, creen que el médico actúa como un verdadero agente del paciente y que al final toma siempre la mejor decisión en su nombre. Pacientes y profesionales suelen ignorar el «efecto cascada», descrito ya en 198610 y no se dan cuenta de los riesgos que aceptan.

Ser médico es cada vez más difícil, en el sentido de cumplir con el objetivo de hacer el 100% de lo que hay que hacer y no hacer el 100% de lo que no hay que hacer.

En el binomio mencionado para cumplir el objetivo sanitario, es mucho más fácil enseñar a hacer el 100% de lo que hay que hacer, que enseñar a no hacer el 100% de lo que no hay que hacer. En palabras de un cirujano: «Hacen falta 3 meses para aprender a hacer una operación, 3 años para saber cuándo hacerla y 30 años para saber cuándo no hacerla»11.

En el hospital, durante la visita a los pacientes, se insiste a los estudiantes y residentes en los múltiples diagnósticos posibles, en la búsqueda incesante de un diagnóstico cuanto peor, cuanto más raro e infrecuente, más «bonito». La búsqueda heroica de enfermedades infrecuentes suele ser reflejo de una práctica clínica de baja calidad; reflejo de pereza y desidia es la realización de pruebas sistemáticas, así como el cumplimiento ciego de protocolos, guías clínicas y algoritmos.

Los pacientes esperan lo mejor, y lo mejor es a veces «nada» (explicar, tranquilizar, esperar y ver). Tan errores son los de comisión (hacer de más) como los de omisión (hacer de menos). Ambos errores deberían evitarse a través de tomas de decisión juiciosas, adecuadas a los casos clínicos, dentro o fuera de la «corriente científica prevalente», hoy sesgada a favor del intervencionismo médico, que olvida muchas veces, el «primum non nocere» y genera dañinas «cascadas».

La realización de pruebas es la norma implantada en la clínica, con baterías cuya mayor dificultad es la interpretación de resultados anormales inesperados; así, por ejemplo, quedan por aclarar y explicar entre el 30 y el 60% de los resultados anormales encontrados en las pruebas habituales de los protocolos preoperatorios. Y ello pese a saber que las pruebas adicionales, sistemáticas e innecesarias no protegen frente a las reclamaciones judiciales, pues un resultado anormal no aclarado comporta mayor riesgo y penalización que la carencia de resultados12.

Los estudiantes, residentes y clínicos tienen que aprender a controlar la incertidumbre y el tiempo, las dos claves del buen clínico. Hay que nadar como el navegante solitario en el Mar de la Incertidumbre y saber manejar «la espera armada» en urgencias y «la espera expectante» en la consulta. Ello exige saber gestionar la demanda, que se modula con el estilo de práctica de cada profesional, de forma que donde uno se ahoga angustiado otro nada relajado. El mal control de la incertidumbre lleva la solicitud de pruebas diagnósticas innecesarias que no disminuyen sino incrementan la incertidumbre profesional, la ansiedad de los pacientes y los problemas legales:

«El juez: Pero, ¿no se dio cuenta del potasio alto en el análisis que pidió?

El médico: Pues sí, pero no le di importancia, me pareció un hallazgo casual ya que no lo había pedido en concreto, y en muchos casos sale alto sin causa.

El juez: Su práctica es más que temeraria al pedir análisis sin sentido y no saber interpretar los resultados».

Es difícil ser un buen médico, pues el médico es un profesional sanitario altamente cualificado que precisa de la actualización permanente y que, en la práctica clínica diaria con restricción de tiempo y recursos, es capaz de tomar decisiones rápidas y generalmente acertadas en condiciones de gran incertidumbre. Los médicos no pueden esperar a hacerlo bien cuando todo esté bien; hay que hacerlo bien en medio de las dificultades, los problemas y las restricciones, pues eso es justamente ser buen médico.

El «gatillo fácil» de hacer de más para reducir a cero la incertidumbre es mala práctica clínica y es perjudicial para el paciente, la sociedad y la profesionalidad.

Es clave que el clínico sea consciente de que la incertidumbre es consustancial a su trabajo, y que no es mala práctica el manejarla con serenidad y el aceptar su permanente e incómoda compañía, el aceptar un cierto riesgo prudente.

Así, por ejemplo, respecto al diagnóstico, es una ayuda en la acción, no un paso limitante para la misma. El diagnóstico no es ni necesario ni suficiente, sino simplemente conveniente. Las dudas diagnósticas son muchas veces científicamente irresolubles y la persistencia de la incertidumbre es casi la norma, no la excepción. La aversión a la incertidumbre lleva al exceso diagnóstico y a una falsa ciencia médica entendida como tecnología. La Medicina no es una ciencia, ni debe serlo por más que sea necesario un fundamento científico en muchas de las decisiones clínicas.

Además de controlar la incertidumbre es clave controlar el deseo de «satisfacer al paciente». Ante la ansiedad y la preocupación de un paciente con alguna molestia inespecífica, ¿vale la pena «pedir una prueba para tranquilizarlo»? No. El texto clásico que demostró que «no tranquiliza» el resultado de una prueba que sale normal se publicó en 1996 con 40 pacientes consecutivos a los que se les pidió un ecocardiograma para tranquilizarlos, tras haber consultado a un cardiólogo. A 10 pacientes, por síntomas como «palpitaciones» y a 30, por soplos cardíacos en la auscultación cardíaca. El resultado fue normal en los 10 pacientes con síntomas y en 29 de los que tenían un soplo. Tras el resultado, y la consulta para explicarlo, quedaron con ansiedad los 10 pacientes que habían consultado por síntomas, y 11 de los que habían tenido resultados normales tras la detección del soplo cardíaco13. Este estudio, aparentemente simple, se ha convertido en el clásico, pues es de gran calidad al mezclar la investigación cuantitativa con la cualitativa (registro y análisis de las consultas, más entrevistas a los pacientes). La conclusión fue también aparentemente sencilla: «si no hay dudas fundadas, evite el solicitar pruebas». Los autores consideraron que pedir pruebas para tranquilizar era abrir una caja de Pandora, en el sentido de no conseguir ningún beneficio y añadir ansiedad.

Posteriormente, en 2013, una revisión con metaanálisis de 14 ensayos clínicos llegó a la misma conclusión ante la ansiedad y la preocupación de un paciente con alguna molestia inespecífica, ¿vale la pena «pedir una prueba para tranquilizarlo»? No. La conclusión de los autores fue que resulta inútil el pedir pruebas diagnósticas cuando es baja la probabilidad de que sean anormales. Estas pruebas ni tranquilizan a los pacientes, ni disminuyen su ansiedad, ni ayudan a que se resuelvan sus síntomas14.

Los estudiantes, residentes y clínicos deberían aprender a cultivar el arte y la ciencia de «no hacer nada». Que no es hacer nada stricto sensu sino ser capaces de controlar sus dudas e incertidumbre y de tranquilizar al paciente generando confianza sobre la base de decisiones prudentes que implican «esperar y ver», una «espera expectante».

Es lo que en inglés se denomina «deliberate clinical inertia» (inercia clínica intencionada) como una opción lógica y prudente tan típica del buen médico que ni siquiera precisa «diagnosticar-etiquetar» para resolver un alto porcentaje de problemas de salud en atención primaria pero que también sirve en campos tan dispares como urgencias y psiquiatría15,16.