282 - EVALUACIÓN DE UNA ESTRATEGIA DE MEJORA DE LA SEGURIDAD EN LA PRESCRIPCIÓN DE NUTRICIÓN PARENTERAL
Hospital SAS Jerez de la Frontera. España.
Introducción: En la actualidad, hay muy poca información publicada sobre el impacto de las estrategias destinadas para potenciar la seguridad del paciente adulto que recibe nutrición parenteral (NP). Nuestro objetivo era evaluar la eficacia de una estrategia de verificación cruzada diseñada en nuestro centro para mejorar la seguridad de la NP.
Métodos: A través de una plataforma informática, nuestra Unidad de Farmacia recibe y verifica el volumen, composición y adecuación del acceso venoso de cada solicitud de NP realizada por la Unidad de Nutrición. Si se detecta algún error potencial, se comunica al especialista prescriptor realizándose la modificación oportuna. Los errores fueron clasificados por pasos en el proceso de elaboración de la NP: prescripción, transcripción, composición y administración.
Resultados: Se recogieron retrospectivamente datos de 353 NP prescritas por nuestra Unidad de Nutrición durante un período de 6 meses. Se registraron 29 incidentes potenciales relacionados con la NP (8,2% de las prescripciones). Aunque la mayoría de las advertencias fueron generadas por pacientes onco-hematológicos (44,8%), los pacientes quirúrgicos presentaron la mayor tasa de ellas (10% de las NP prescritas en estos pacientes). Los errores potenciales de composición fueron los más frecuentemente detectados (48,3%) seguidos de los de transcripción (37,9%). El tiempo medio para solventar el error fue de 1,8 minutos (rango: 1-9). Sólo un incidente resultó en un evento clínico adverso leve y 3 resultaron en un episodio leve de desequilibrio electrolítico sin repercusión clínica que se resolvieron el día después de su detención.
Conclusiones: Esta estrategia de verificación cruzada que involucra a las unidades de Farmacia y Nutrición demostró ser eficaz para mejorar la seguridad de los pacientes con NP, evitando errores en la prescripción y administración de la misma y minimizando los eventos clínicos adversos.