262/393 - CUANDO LA EPISTAXIS SE COMPLICA
aCentro de Salud El Cristo. Oviedo. Asturias. bMédico de Familia. Hospital Central de Asturias. Oviedo. Asturias. cMédico Residente de 3er año. Centro de Salud de Ventanielles. Oviedo. Asturias. dMédico Residente de 3er año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de El Cristo. Oviedo. Asturias. eMédico Residente de 4º año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Ventanielles. Oviedo. Asturias. fMédico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Siero-Sariego. Oviedo. Asturias.
Descripción del caso: Motivo de consulta: sincope y epistaxis. Antecedentes personales: NAMC. HTA. ACxFA. No DM. No dislipemia. Tratamiento: acenocumarol y candesartan. Historia actual: Paciente de 62 años que acude a consulta tras sufrir episodio sincopal unas horas antes con caída accidental en su domicilio y posterior recuperación completa. Astenia marcada y epistaxis. Debido a un proceso de ITU intercurrente con dolor hipogástrico ocasional la paciente recibió tratamiento antibiótico. Durante la entrevista clínica presenta nuevo episodio sincopal con taquicardia y sudoración profusa asociada. No refiere otra sintomatología acompañante. Tª 37 oC . FC 78 lpm. TA 110/80 mmHg. A las 2 horas: TA 90/60 mmHg, FC 110 lpm. BEG. Palidez de mucosas. ORL: restos de sangrado en fosas nasales ni orofaringe. Auscultación cardiopulmonar: normal. Abdomen: normal. EEII: sin alteraciones. NRL: normal.
Exploración y pruebas complementarias: Hemograma: Hb 9,2 mg/dl; hematíes 3,4 mg/dl. Leucocitos 13,69 mg/dl. Neutrófilos 88,8%. Plaquetas 143.000 mg/dl. PCR 16,5. Bioquímica: glucosa 126 mg/dl. Urea 10 mg/dl. Creatinina 1,97 mg/dl. Sodio 138 mmol/l. Potasio 4 mmol/l. Creatina cinasa 237. Troponina T 27. Coagulación: TP 4%, INR 16,09. Rx tórax: normal. Rx abdomen: dilatación de colon derecho con niveles hidroaéreos y aire distal. TAC abdomen-pelvis: liquido intraperitoneal periesplénico, pelvis, flancos y perihepático compatible con hemoperitoneo. Se observa un área de sangrado activo en el epiplón menor dependiendo de rama de la arteria gástrica izquierda. Arteriografía: arteriografía del tronco celíaco y embolización supra selectiva de arteria gástrica izquierda.
Juicio clínico: Hemorragia intrabdominal en paciente sobredosificado de anticoagulación.
Diagnóstico diferencial: Síncope por epistaxis masiva. Síncope cardiogénico. Síncope vasovagal.
Comentario final: Ante un paciente con sospecha de shock hay que descartar hipovolemia, fallo cardiaco, iatrogenia, aneurisma abdominal o torácico. Lo más importante será el diagnóstico precoz y su tratamiento. Debemos recordar la estratificación del riesgo de mortalidad, donde la presencia de cardiopatía previa juega un papel decisivo. Riesgo alto: hay datos de cardiopatía significativa. Riesgo intermedio: sincope ortostático, vasovagal, o indeterminado en pacientes mayores de 70 años. Riesgo bajo: no se han encontrado signos de cardiopatía. Relación con sincope ortostático, vasovagal o indeterminado en menores de 70 años.
Bibliografía
- Maier RV. Aproximación al paciente con shock. En: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson JL, Loscalzo J, eds. Harrison principios de medicina interna 19ª ed. McGraw-Hill; 2015.