Los escenarios de simulación clínica han sido explorados en medicina y enfermería como estrategia de aprendizaje y han demostrado ser efectivos para la adquisición de competencias acercando a los estudiantes a su práctica clínica real. En fisioterapia, su utilización ha sido recientemente incluida y aún no se ha documentado su potencial como estrategia de fortalecimiento curricular. Este trabajo buscó revisar en la literatura el empleo de la simulación clínica como estrategia pedagógica para la fisioterapia. Para ello, se desarrolló un proceso integrativo con base en el análisis de competencias transversales o específicas. Sus resultados señalan que la simulación mejora la calidad y competencia del fisioterapeuta en formación; el dominio donde más se usa la simulación es el cardiovascular pulmonar, seguido del musculoesquelético. Sin embargo, en fisioterapia se requiere incrementar el uso de simulación en todos los dominios para poder cualificar aún más la formación.
Clinical simulation scenarios have been explored in medicine and nursing as a learning strategy. They have shown to be effective for the acquisition of skills, bringing students closer to their actual clinical practice. Its use has recently been included in physiotherapy, but its potential as a curriculum strengthening strategy has not yet been documented. This work aims to carry out a review of the literature on the use of clinical simulation as a pedagogical strategy for physiotherapy. To do this, an integrated process was developed, based on the analysis of cross-sectional or specific skills. The results indicate that simulation improves the quality and skills of the physiotherapist in training. The domain where the simulation is most used is pulmonary cardiovascular, followed by the musculoskeletal system. However, in physiotherapy it is necessary to increase the use of simulation in all domains in order to qualify the training even more.
La simulación es relevante en el escenario de la formación de profesionales de salud pues facilita el aprendizaje más seguro para los pacientes y los estudiantes1, tiene efectos positivos frente a métodos de enseñanza convencionales2,3 y un buen nivel de aceptación de los estudiantes4,5.
La simulación es la representación artificial del mundo real, para lograr un objetivo particular6; ha sido un paso importante en la evolución de la educación en ciencias clínicas7, y genera un escenario controlado y planeado por el docente, útil como estrategia pedagógica para el aprendizaje significativo8.
La simulación tiene como objetivo generar apropiación de competencias interpersonales y clínicas, susceptibles de evaluarse9; puede ser de baja, mediana o alta fidelidad dependiendo de los recursos disponibles y puede incluir trabajo con pacientes simulados entrenados para representar de forma precisa una condición de salud10. La simulación también puede ser híbrida, cuando cuenta con paciente simulado/estandarizado y se complementa con un escenario simulado10. Su calidad se asocia con la capacidad de los docentes, la selección de los recursos y escenarios pertinentes para el nivel de los estudiantes9.
En fisioterapia los tipos de simulación más empleados son los de alta y baja fidelidad con maniquíes o softwares para mejorar habilidades procedimentales. La simulación humana ha sido reportada en el 37% de los currículos de Estados Unidos y Canadá10, mientras en Latinoamérica, solo el 17% de programas de salud la incluyen y únicamente el 9% de programas de fisioterapia11.
Siendo la fisioterapia una disciplina profesional en la que el entrenamiento en competencias clínicas es esencial, se hace necesario revisar de manera detallada el potencial y opciones que el aprendizaje simulado le genera para fortalecer los currículos. En tal sentido, este trabajo pretende revisar en la literatura el empleo de la simulación clínica como estrategia pedagógica para la fisioterapia.
MétodoRevisión integrativa de literatura sobre el empleo de la simulación clínica como estrategia pedagógica para la fisioterapia realizada con el apoyo del Metabuscador Eureka, sin límite de fechas, idiomas o áreas geográficas, que incluyó los descriptores asociados con la simulación en relación con la conceptualización vigente, su empleo como estrategia didáctica, y su evolución, aplicación y aportes, siempre que estos se relacionaran con el desarrollo curricular en fisioterapia. Se incluyeron como parámetros en esta relación las competencias transversales o específicas11. Dentro de las competencias transversales estaban aquellas que buscan mejorar la cualificación profesional, contemplando habilidades comunicativas, de investigación, de administración y gestión, de salud pública y gestión social, y de razonamiento profesional. Para las competencias específicas se incluyó el desempeño en el contexto clínico según los dominios propuestos por la AmericanPhysical Therapy Asociation: musculoesquelético, neuromuscular, cardiovascular pulmonar y tegumentario12.
ResultadosAprendizaje basado en simulación. Oportunidad para afianzar competencias en fisioterapiaLa toma de decisiones en la práctica fisioterapéutica es fundamental para el desarrollo del perfil profesional11 que se sustenta en el desarrollo de diferentes competencias. Una de estas es el razonamiento clínico, basado en conocimiento, valores y un proceso que lleve a proveer altos niveles de calidad centrados en la atención de la persona13.
Atkinson13 refiere que el razonamiento clínico es un proceso de aplicación de conocimiento y habilidades integradas con las capacidades intuitivas que modifican un examen o un tratamiento. Esto implica reflexión desde la interacción y desarrollo a partir de oportunidades de práctica clínica a las que el estudiante y profesional en fisioterapia se ve expuesto.
Una de las estrategias que permite el acercamiento con la realidad es la simulación clínica, la cual se basa en el enfoque pedagógico de aprendizaje experiencial. Este enfoque permite que el estudiante se involucre en una interacción directa con aquello que está estudiando, en lugar de una observación o descripción intelectual. Esta interacción va ligada a un proceso de reflexión personal en el que se construye significado a partir de la experiencia vivida14.
La World Confederation for Physical Therapy (WCPT) afirma que los programas de educación deben garantizar una experiencia clínica bajo la supervisión de fisioterapeutas debidamente calificados u otros profesionales de la salud relevantes, el aprendizaje experiencial puede llegar a ser parte importante de este proceso pues por medio de escenarios controlados se pueden desarrollar habilidades que facilitan el razonamiento clínico y permite aplicar conocimientos teóricos para construir procesos de aprendizaje que preparen a los estudiantes para enfrentarse a los escenarios clínicos reales15. Además, el uso de escenarios simulados mejora la apropiación y la retención del conocimiento y facilita la adquisición de habilidades en comparación con los métodos tradicionales de enseñanza12,16,19.
El aprendizaje experiencial a partir de la práctica simulada inicia con una búsqueda inicial retrospectiva17 hacia los preconceptos necesarios para la adquisición de la competencia que se persigue. El estudiante, con ayuda del docente, identifica las herramientas (teorías, prácticas previas) que alimentan el desarrollo y adquisición del nuevo conocimiento, para lo cual cada docente planea la práctica, verificando la articulación curricular de los contenidos. En este período se reconocen aspectos que el estudiante aún no ha integrado y esto último es el fin en sí mismo de la práctica.
Luego se da lugar a la Experiencia Concreta en donde el estudiante interactúa con el objeto de estudio18. La experiencia concreta que se produce en un escenario simulado sucede cuando el docente demuestra las habilidades que necesita que los estudiantes desarrollen por medio de ambientes lo más parecidos a la realidad clínica7, procurando la integración de los conocimientos teóricos con el razonamiento clínico y la toma de decisiones.
Posterior a la búsqueda, se hace explícita una situación problema para llegar a su resolución, promoviendo la toma de decisiones en los estudiantes basados en los conceptos previos según la situación o situaciones planteadas17. Es aquí en donde se concreta la observación reflexiva, momento que permite una introspección sobre la experiencia, se extraen algunas ideas partiendo de los hechos observados en el objeto de estudio, en este caso, por medio de la situación simulada, ampliándose la aplicación del conocimiento y la integración del mismo. Se busca también promover la innovación y la búsqueda de no solo una ruta de resolución del problema19, pues aquí el docente puede plantear otras situaciones clínicas que generen reflexión, procurando el razonamiento clínico.
A continuación, el estudiante genera una conceptualización abstracta donde se extraen conclusiones sobre la experiencia basada en la observación, en la que se le debe permitir contrastar la información dada con la demostración realizada por el profesor.
Finalmente, el estudiante realiza la parte práctica en el ambiente simulado y se debe procurar la transferencia de esto a otros contextos por medio de la experimentación activa, en donde el estudiante planifica pasos para la aplicación futura del nuevo conocimiento18. Es viable que el docente modifique las características del ambiente simulado, intentando que los estudiantes puedan responder ante una situación diferente a la planteada durante la experiencia concreta.
Las fases del aprendizaje experiencial descritas responden a los estilos de aprendizaje propuestos por Kolb19. Los estudiantes que prefieren la experiencia concreta, son activos, individuos que aprenden experimentando; otros reflexivos prefieren la observación reflexiva; a quienes se les facilita el aprendizaje por medio de la conceptualización abstracta son estudiantes teóricos; y los estudiantes que prefieren la experimentación activa son pragmáticos, aprenden haciendo. En cualquier caso, el aprendizaje en contexto simulado facilita la aplicación y la apropiación del conocimiento20.
El aprendizaje experiencial sustenta la adquisición de las competencias a través de lo propuesto por Miller en la pirámide de aprendizaje. En su base pone el conocimiento (sabe), seguido de la competencia (sabe cómo); posteriormente, el estudiante muestra el proceso de interpretación (muestra cómo), y es justamente en este nivel donde se encuentra ubicado el uso de simulación clínica tanto para el aprendizaje como para momentos de evaluación. En última instancia llega a la acción (hace), que por lo general ocurre en la práctica real. El ápice de la pirámide es lo que ocurre en los últimos niveles de formación profesional, y los métodos pedagógicos deben estar dirigidos hacia a este fin21. El proceso de toma de decisiones en fisioterapia se ve apoyado por la experiencia para facilitar la recordación22.
Simulación para promover competencias transversalesEn fisioterapia la competencia transversal más explorada en el aprendizaje basado en simulación es el trabajo en equipo o trabajo colaborativo que responde a las competencias de comunicación, profesionalismo y ética11. La educación interprofesional es también necesaria en el currículo y puede ser fortalecida, buscando promover la flexibilidad y la habilidad para discutir casos en tiempo real por medio de virtualidad23; en ambiente simulado de visita domiciliaria24; en ambiente simulado de atención prehospitalaria, urgencias, unidad de cuidados intensivos, hospitalización, rehabilitación y centros comunitarios de atención25.
Complementa lo anterior una propuesta con simulación humana para promover valores como responsabilidad personal y social, compasión durante la atención e integridad, entre otros. El modelo creado se incorporó en el currículo, con resultados exitosos en la enseñanza de interacción profesional del fisioterapeuta26,27.
La seguridad de los pacientes también ha sido promovida mediante el uso de videos durante una simulación para que los participantes reconocieran las acciones que no se deben repetir. Luego de la actividad pedagógica, los participantes fueron capaces de identificar la acción apropiada para suplir el error28.
Para los estudiantes de fisioterapia, el primer momento de contacto con los pacientes supone un estímulo estresor que afecta el desempeño de la práctica clínica, razón por la cual un grupo de investigadores comparó los efectos fisiológicos de la práctica simulada con la atención de pacientes en un centro clínico. Los hallazgos de esta investigación muestran que los escenarios de simulación pueden acercarse en gran medida a las situaciones que el estudiante podrá enfrentar en su práctica real, preparándolo emocionalmente para el manejo de estas29.
La simulación clínica, además de ser una estrategia de enseñanza, permite evaluar la forma en que los estudiantes apropian las competencias procedimentales y transversales durante la interacción30. La validación del instrumento The Assessment of Physiotherapy Practice de Judd et al. para evaluar las competencias de estudiantes de fisioterapia en aprendizaje basado en simulación incluye comportamiento profesional, comunicación y manejo del riesgo, además de las procedimentales propias de la interacción terapéutica31. De igual manera, la simulación promueve en el profesor un proceso que permite la reflexión de su actividad como facilitador del aprendizaje y del quehacer de sus estudiantes31.
Simulación para promover competencias clínicasLa competencia clínica, definida como el «Actuar como profesional de la salud de primer contacto de los pacientes/usuarios que buscan sus servicios clínicos directamente y sin la remisión de otro profesional de la salud, mediante la realización, el análisis y la interpretación de pruebas de evaluación y diagnóstico fisioterapéutico, y con la interacción sobre el movimiento corporal, utilizando diferentes estrategias para la recuperación de la salud»11 puede estar enmarcada para fisioterapia en dominios propuestos por la AmericanPhysical Therapy Asociation, a partir de estos se reportan los resultados en simulación en cada dominio:
Dominio metabólico y cardiovascular pulmonarPara la adquisición de competencias relacionadas con el abordaje del dominio cardiovascular pulmonar, se ha propuesto un modelo de educación soportado en simulación con múltiples recursos de realimentación para enseñar y evaluar a los participantes, desarrollando el razonamiento y habilidades profesionales. El modelo estaba constituido por 3 fases: una desarrollada virtualmente por los alumnos, donde estudian características de un caso relacionado con el área cardiovascular pulmonar; otra donde se desarrolla la simulación clínica con el paciente simulado, y finalmente el proceso de realimentación o debriefing. La utilización de este modelo generó oportunidades de reflexión tanto para los estudiantes como para el profesorado, representándose en un mejor proceso de enseñanza y atención óptima para las personas que requieren de servicios de fisioterapia32.
Para la adquisición y fortalecimiento de las habilidades en la aplicación de técnicas en pediatría se han desarrollado modelos de simulación de neonatos, los cuales son dispositivos interesantes para favorecer capacidades motrices específicas sobre el torso de los bebés33,34. La práctica en estos modelos mejora las habilidades y destrezas para el abordaje en el sistema cardiovascular-pulmonar, brinda seguridad en los procedimientos aplicados y aporta realimentación inmediata para que la persona que se está entrenando desarrolle su curva de aprendizaje y mejore sus habilidades a medida que realiza la técnica. A partir de esto, es pertinente el desarrollo de nuevos modelos de simulación de alta y baja fidelidad para la adquisición de habilidades, pues estos minimizan el riesgo en los pacientes y ha mostrado beneficios en el aprendizaje de procedimientos instrumentales básicos y avanzados35.
Otra área de indagación utilizando simulación clínica han sido las unidades de cuidados intensivos. Su utilización como medio de capacitación para las personas que se desempeñan en esta área se está volviendo categórica, con escenarios que incluyen simuladores de alta fidelidad para responder a objetivos de aprendizaje en ambientes controlados y debe ser un punto de iniciación de la práctica profesional en esta área36. Los estudiantes que participan de estos escenarios perciben que esta experiencia les ayuda a adquirir habilidades técnicas, de comportamiento y cognitivas que garantizan mejores prácticas en los espacios de unidades de cuidados intensivos reales, incluyendo comprensión de necesidades para la atención integral del paciente real22,37,38. Algunos autores afirman la importancia de incluir para profesiones como fisioterapia otros escenarios de simulación como urgencias, pues son momentos de la atención clínica que requieren de un equipo de salud entrenado que tome decisiones en situaciones de alto estrés con la destreza suficiente en el uso de elementos y equipos para dar soporte vital39.
Para el abordaje de personas con diagnóstico de diabetes mellitus, se propuso simulación con paciente estandarizado que tuviese múltiples afecciones físicas, cognitivas y emocionales para fortalecer un trabajo interdisciplinario enfocado a la interacción y mejora de las aptitudes relacionadas con el abordaje de esta condición clínica. Este proceso fue bien recibido por los estudiantes y ayudó a la construcción de la confianza en su conocimiento, y al desarrollo de habilidades en el examen y la intervención del paciente40.
Por último, en este dominio, se afirma con base en un ensayo clínico aleatorizado diseñado para maximizar la eficiencia del aprendizaje en estudiantes de fisioterapia que los escenarios simulados pueden reemplazar el 25% de práctica clínica convencional y que es pertinente su inclusión en los currículos, pues el cuerpo de conocimiento construido a su alrededor demuestra que facilita la adquisición de competencias de manera integral41.
Dominio musculoesqueléticoEn cuanto a la aplicación de simulación clínica para el dominio musculoesquelético, hay reportes con uso de equipos de simulación para entrenamiento de habilidades táctiles propias de la terapia manual, como las utilizadas para movilización vertebral42, con la finalidad de brindar realimentación objetiva para estandarizar las fuerzas óptimas durante las movilizaciones vertebrales43. También del uso de la simulación para la movilización de la articulación glenohumeral bajo el modelo Kalterborn, facilitando la realimentación durante la movilización articular, con mayor efectividad en el aprendizaje de la habilidad44. Más aún, se han desarrollado equipos para mejorar las habilidades en el diagnóstico palpatorio como el Virtual Haptic Back45, que permite optimizar el desempeño en la identificación de diferencias en la palpación de los tejidos blandos.
En cuanto a modelos de simulación, se encuentran algunos más elaborados para aumentar la reproducibilidad de los procedimientos de examen e intervención en terapia manual, como el modelo en tercera dimensión propuesto por van Zoest, el cual permite entrenar y evaluar aspectos como la magnitud de la fuerza y su dirección durante la palpación y la manipulación, y lograr una evaluación, desde un punto de vista biomecánico, más completa y válida46. Se complementa lo anterior con una mesa de tratamiento instrumentada para movilización lumbar donde los estudiantes pueden observar en tiempo real, la fuerza aplicada; este modelo permite demostrar mayor exactitud durante la aplicación de la fuerza, siendo más precisos su pico, amplitud y frecuencia de oscilación durante el tratamiento simulado47.
Además de las habilidades motrices promovidas por medio de simulación, es necesario propiciar espacios para el razonamiento clínico, pues es un aspecto importante para una interacción oportuna entre el fisioterapeuta y las personas con alteraciones del sistema musculoesquelético. Utilizar la simulación clínica como estrategia para promover este razonamiento facilitará en los docentes de fisioterapia la identificación de las capacidades de los estudiantes en la toma de decisiones al interactuar con un paciente en un espacio simulado48. Para esto es pertinente utilizar el aprendizaje basado en simulación, procurando espacios que contemplen diversidad de aspectos de las personas que requieren atención por fisioterapia y suministrando espacios humanizados que respondan a las necesidades individuales y/o colectivas mientras el estudiante construye su propio conocimiento con una estructura de significado cognitivo49.
Dominio tegumentarioLa simulación como estrategia de enseñanza para promover competencias durante el abordaje del sistema tegumentario ha sido poco explorada. Se encontró un solo antecedente en Fisioterapia dermatofuncional que tuvo como objetivo promover el abordaje integral de la persona con quemaduras; la simulación clínica permitió el desarrollo de competencias técnicas y actitudinales que se evaluó como productiva, dinámica y flexible para fortalecer el proceso de interacción con la persona quemada50.
Se ha documentado también que para el abordaje de las personas que presentan alteraciones en este dominio es propicio generar espacios donde el fisioterapeuta se acerque a este tipo de lesiones de manera simulada, y así, cuando se enfrente a un contacto real con un paciente, su desempeño se vea menos influenciado por las respuestas emocionales que se generan con el primer contacto de las afecciones de la piel29.
Dominio neuromuscularEn el área neuromuscular, el fisioterapeuta y el equipo de rehabilitación proveen escenarios de intervención enfocados a las habilidades de la persona que se caracterizan por su dificultad gradual para la progresión hacia los resultados de funcionalidad de la persona, según sus necesidades51. Allí la simulación puede ser una herramienta que permita realizar intervenciones efectivas y responsables.
Para soportar lo anterior, en el King's College de Londres se está explorando el uso del paciente simulado con un alto grado de experiencia en simulación, para promover habilidades en los estudiantes durante el proceso de interacción con personas que viven con alteraciones neurológicas crónicas. Su evaluación señala que se da una respuesta en la formación de competencias clínicas a los estudiantes de fisioterapia con mayor satisfacción de los pacientes atendidos52.
ConclusiónAl revisar en la literatura el empleo de la simulación clínica como estrategia pedagógica para la fisioterapia se evidencia que esta abre un campo de formación que garantiza mayor habilidad y seguridad para la práctica clínica tanto de los pacientes, como de los profesionales en formación.
La literatura permite afirmar que la integración de simulación clínica en el currículo de fisioterapia permite fortalecer competencias clínicas en diferentes dominios específicos tales como el cardiovascular pulmonar, metabólico, tegumentario, musculoesquelético y neuromuscular. Para ello, es necesario desarrollar trabajos en escenarios de simulación que favorezcan la adquisición y el fortalecimiento de competencias, que promuevan el desempeño interprofesional, implementando simulación de mediana y alta fidelidad, aportando el realismo necesario que permita trabajar el juicio crítico, la toma de decisiones, la comunicación asertiva y efectiva en grupos de trabajo. De esta forma, se podrá mejorar el desempeño del fisioterapeuta en formación y su impacto en los diversos contextos clínicos.
Por último, se hace necesario revisar el uso de la simulación frente a la utilización de herramientas para el desarrollo de habilidades y competencias relacionadas con el diagnóstico palpatorio y otras técnicas que involucren habilidades manuales, que no son descritas en la literatura revisada. Estas deben ser contempladas en programas curriculares de fisioterapia, para permitir mayor acercamiento de los estudiantes a alteraciones frecuentes en la población con un entrenamiento inicial en escenarios simulados.
FinanciaciónEl proyecto del cual se deriva este manuscrito ha sido financiado por la Asociación Colombiana de Facultades de Fisioterapia (ASCOFAFI), Universidad de La Sabana y Universidad de Boyacá. Las autoras expresan su agradecimiento a las instituciones por abrir espacios de trabajo interinstitucional.
Conflicto de interesesLas autoras manifiestan no tener conflicto de intereses.
