Ante la creciente demanda de atención neurológica y la importancia de la exploración neurológica para el diagnóstico, se propone una intervención educativa basada en simulación (IEBS) para el desarrollo de la competencia clínica en exploración neurológica (CCEN).
MétodosEstudio cuasiexperimental con 34 estudiantes de segundo año de Medicina, seleccionados mediante muestreo no probabilístico, excluyendo aquellos que tuvieran algún curso en neurología. Todos recibieron la IEBS, la cual consistió en una sesión de 60 minutos con un experto en neurología, 2 sesiones prácticas de 30 minutos cada una con un paciente estandarizado y posterior retroalimentación y una sesión general de retroalimentación de 60 minutos. Todos los participantes fueron evaluados antes y después de la IEBS utilizando la rúbrica de habilidades clínicas básicas en neurología (HCBN) que considera 9 aspectos de la exploración neurológica.
ResultadosNingún participante contaba con la CCEN antes de la IEBS y 9 la desarrollaron posteriormente. Utilizando la prueba de McNemar, la diferencia en la CCEN entre los grupos pretest y postest fue estadísticamente significativa (0% vs. 26,47%, p=0,004). De los 9 apartados de la rúbrica, 8 mostraron una mejora significativa (p<0,05). La relación médico-paciente fue la única que no mostró significación estadística; no obstante, tuvo mejoría (88,2% vs, 100%, p=0,125).
ConclusiónLa IEBS se relacionó con un aumento significativo en la CCEN tanto de manera global como en cada apartado de la misma, por lo que se recomienda su uso ya que la consideramos una herramienta útil para mejorar el desempeño de los estudiantes en exploración neurológica.’
Given the growing demand for neurological care and the importance of the neurological examination for diagnosis, an Educational Intervention Based on Simulation (IEBS) is proposed for the development of Clinical Competence in Neurological Examination (CCEN).
MethodsA quasi-experimental study was performed with 34 second-year medical students, selected with non-probabilistic sampling, and excluding those who have had any course in neurology. All received the IEBS, which consisted of a 60-minute session with a neurology expert, 2 hands-on 30 minutes’ sessions with a Standardized Patient and feedback and a general 60-minute feedback. All participants were evaluated before and after the IEBS using the basic clinical skills in neurology rubric (HCBN) that considers 9 aspects of neurological examination.
ResultsNo participant had the CCEN prior to the IEBS, and 9 developed it afterwards. Using the McNemar test, the difference in the CCEN between the Pre-test and Post-test groups was statistically significant (0% vs 26.47%, P=.004). Of the 9 sections of the rubric, 8 improved significantly (P<.05). The physician-patient relationship was the only one that did not show statistical significance, however, it did show improvement (88.2% vs. 100%, P=.125).
ConclusionThe IEBS is related to a significant increase in the overall CCEN, as well as in each section of it. Thus the IEBS is considered to be useful to improve the performance of students in neurology examinations, for which its use is recommended.
A pesar de los increíbles avances tecnológicos que se han logrado en este siglo en cuanto a neuroimagen, la evaluación clínica en neurología que involucra el interrogatorio y examen físico sigue siendo clave para lograr un diagnóstico adecuado, además de mostrar utilidad en cuanto a la seguridad del paciente, los costos en gastos de salud e incluso, por cuestiones médico-legales1.
Nos encontramos ante una transición epidemiológica, en la que los trastornos neurológicos están en aumento en todo el mundo, por lo que de acuerdo con recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud es necesaria la integración de adecuados servicios neurológicos en el primer nivel de atención2,3.
Sin embargo, existe evidencia de que la evaluación clínica neurológica no se realiza de manera eficiente1,4. Así mismo, la atención neurológica en el primer nivel en muchos países se encuentra por debajo de lo óptimo3, llegando incluso a errores diagnósticos5.
Una estrategia para desarrollar la competencia clínica en exploración neurológica (CCEN) es la educación médica basada en simulación (EMBS), que ha demostrado su efectividad a través de recursos como los pacientes estandarizados, pues favorecen, además del desempeño clínico, el desarrollo de habilidades interpersonales y de comunicación6–8.
Por lo tanto, se propone una intervención educativa basada en simulación (IEBS) para el desarrollo de CCEN en estudiantes de segundo año de Medicina.
Material y métodosDiseñoSe realizó un estudio prospectivo, longitudinal, cuasiexperimental, no aleatorizado, cegado, controlado antes y después que evaluó la efectividad de la IEBS para el desarrollo de la CCEN.
Población y participantesSe realizó un muestreo no probabilístico a conveniencia de un universo de 148 estudiantes de segundo año de Medicina de la Universidad Autónoma de Yucatán (UADY).
Los criterios de inclusión eran: estudiantes de segundo año de medicina que hubieran terminado el módulo de neurología de la materia de Fisiología. Los criterios de exclusión eran haber participado en cursos o talleres previos relacionados con la neurología.
MaterialesSe diseñó una IEBS con el objetivo de desarrollar la CCEN. Consistió en 4 sesiones que se describen en la tabla 1. Los escenarios fueron diseñados con base en la nueva plantilla para escenarios de simulación de Gómez-López9.
Intervención educativa basada en simulación
| Sesión | Duración | Descripción |
|---|---|---|
| Sesión con el experto | 60min | Acompañados de un experto en neurología clínica, se tenía por objetivo abordar los elementos fundamentales de una exploración neurológica completa |
| Práctica 1 | 30min | Mediante escenarios basados en simulación, el estudiante enfrenta una consulta neurológica con un paciente estandarizado que acude con alguno de los siguientes motivos de consulta: síndrome extrapiramidal, demencial, convulsivo o cefalea. Los escenarios tenían por objetivo que los estudiantes realizasen una exploración neurológica completa, con un tiempo límite de 10 minutosEl escenario fue seguido de una retroalimentación sobre el desempeño mediante la técnica plus/delta, con una duración de 20 minutos |
| Práctica 2 | 30min | Misma metodología que la práctica 1 |
| Retroalimentación | 60min | Una retroalimentación general en la que se discutió sobre las fortalezas y áreas de oportunidad más comunes |
Se utilizó la rúbrica de habilidades clínicas básicas en neurología (HCBN), la cual está basada en las recomendaciones de la American Academy of Neurology (AAN) para exploración neurológica y tiene un alfa de Cronbach (α)=0,658. Cuenta con 9 ítems, los cuales califican el desempeño del estudiante en 4 niveles, considerándose competente aquel que obtuviera «excelente» o «satisfactorio» en todos los ítems, y no competente quien obtuviera «en desarrollo» o «deficiente» en al menos un ítem.
Los estudiantes fueron evaluados a través de una consulta neurológica con un paciente estandarizado, la cual se diseñó con los motivos de consulta neurológicos más frecuentes.
Se evaluaron las CCEN de los participantes utilizando la rúbrica de HCBN antes y después de la IEBS. Mediciones secundarias fueron las diferencias en la competencia de cada ítem de la rúbrica.
Todos los escenarios fueron grabados en video y calificados por un mismo experto en evaluación, el cual estaba cegado al estado pre- o postest. Todos los participantes brindaron información demográfica como la edad, el sexo o si habían realizado algún curso extracurricular de neurología.
Análisis estadísticosSe utilizó el programa estadístico IBM SPSS Statistics 20 para el procesamiento de los datos descriptivos y analíticos. Se obtuvieron medias y porcentajes de los datos demográficos. Se utilizó la prueba de McNemar para datos cualitativos pareados para comparar las calificaciones globales y por ítem de la rúbrica entre los grupos pretest y postest, tomando un α=0,05.
Consideraciones éticasSe siguieron los lineamientos establecidos en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial para las investigaciones médicas en seres humanos. Todos los participantes brindaron y firmaron un consentimiento informado antes de participar. El protocolo de la presente investigación fue aprobado por el comité de titulación de la Facultad de Medicina de la UADY.
ResultadosUn total de 43 alumnos de segundo año se inscribieron al estudio; 9 de ellos fueron eliminados al no concluir con alguna parte de la IEBS o no presentarse para las evaluaciones. La muestra utilizada fue conformada por 34 estudiantes, 16 hombres (47,1%) y 18 mujeres (52,9%) con una edad media de 20,38 años (19-23).
Ningún participante tenía la CCEN antes de la intervención. En el grupo postest, 9 participantes (26,47%) lograron desarrollar la competencia. Con el test de McNemar para muestras relacionadas, la diferencia en la CCEN entre los grupos pretest y postest fue estadísticamente significativa (0% vs. 26,47%, p=0,004).
Las diferencias por ítem se presentan en la tabla 2.
Diferencias entre los grupos pre- y postest por ítem
| Ítem | Competente pretestN (%) | Competente postestN (%) | p-valor (test de McNemar) |
|---|---|---|---|
| Estado mental | 5 (14,7) | 29 (85,3) | 0,001 |
| Nervios craneales | 6 (17,6) | 28 (82,4) | 0,001 |
| Función motora | 4 (11,8) | 31 (91,2) | 0,001 |
| Reflejos osteomusculares | 24 (70,6) | 33 (97,1) | 0,012 |
| Función sensitiva | 13 (38,2) | 32 (94,1) | 0,001 |
| Coordinación motora | 0 (0) | 20 (58,8) | 0,001 |
| Marcha y equilibrio | 1 (2,9) | 31 (91,2) | 0,001 |
| Signos anormales | 1 (2,9) | 25 (73,5) | 0,001 |
| Relación médico-paciente | 30 (88,2) | 34 (100,0) | 0,125 |
| Exploración neurológica completa | 0 (0) | 9 (26,47) | 0,004 |
La mayoría de los ítems lograron un aumento significativo posterior a la intervención (p<0,05). El único ítem que no mostró cambio estadísticamente significativo con relación a la intervención fue el de «relación médico-paciente» (88,2% vs. 100%, p=0,125).
DiscusiónEn el presente estudio se logró una mejoría significativa en la obtención de CCEN con la IEBS. Esta incluía una retroalimentación a través de la técnica plus/delta posterior a los escenarios, por lo que atribuimos la efectividad de la IEBS a la retroalimentación, en concordancia con Park et al., quienes reportan la importancia de la retroalimentación para la obtención de la CCEN, específicamente de los nervios craneales10.
Al igual que lo reportado por Safdieh et al., se observó que la EMBS con pacientes estandarizados logra una mejora significativa en la CCEN de manera global11. Adicionalmente, pudimos documentar que vistos de manera individual, 8 de los 9 indicadores abordados por la IEBS tuvieron una mejoría significativa. El único apartado que no logró una diferencia significativa fue el de «relación médico-paciente». Esto difiere de lo reportado por Lin et al., quienes encontraron que las entrevistas con pacientes estandarizados mejoran las habilidades interpersonales y de comunicación de los estudiantes8. Lo anterior puede deberse al sesgo de selección, pues el muestreo fue no probabilístico, pudiendo ser que los participantes, al ser voluntarios, tuvieran mayores aptitudes en la comunicación. Sin embargo, a pesar de no haberse demostrado significación estadística, hubo una mejoría del ítem en el grupo postest.
Este estudio utiliza una rúbrica como método de evaluación, a diferencia de estudios previos sobre EMBS para el entrenamiento de la CCEN, los cuales utilizan una checklist10–12. Se consideró el uso de esta herramienta ya que permitió orientar la retroalimentación de los escenarios prácticos hacia las áreas de oportunidad, teniendo en cuenta la utilidad formativa de la misma13.
Las limitaciones observadas en el estudio son el diseño cuasiexperimental y la falta de aleatorización. De igual forma, el tamaño de muestra relativamente pequeño pudo no haber tenido el suficiente poder para evidenciar una diferencia significativa de todos los ítems.
ConclusiónLa IEBS se relacionó con un aumento significativo en la adquisición de la CCEN en los participantes, tanto de manera general como en cada apartado de la misma. Dado que la única variable modificada fue la IEBS, consideramos que esta es una herramienta útil para mejorar el desempeño de los estudiantes en exploración neurológica, por lo que se recomienda su uso.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Al Dr. Pablo González Montalvo, Dr. Roberto Leal Ortega, Dr. José Ortiz Osalde por su colaboración como revisores expertos. A nuestros compañeros del servicio social Heidi Góngora López, Tiaré González Pérez, Andrea Quintal Gil, Lucía Molina Fernández, Vania Tello Romero y Sofía Basulto Martín por el apoyo en la logística y recolección de datos de este proyecto.
