Estudio sobre el aprendizaje y efectividad de la intubación orotraqueal en paciente con inestabilidad cervical a través de mascarilla Fastrach versus videolaringoscopia McGrath mediante curvas CuSum en modelo simulado SImMan

Resumen

Objetivos

Evaluar el aprendizaje de la intubación en condiciones simuladas de paciente con inestabilidad cervical, comparando los resultados y curvas de aprendizaje de la intubación a ciegas a través de mascarilla Fastrach versus la intubación con el videolaringoscopio (VL) McGrath, mediante el método de CuSum.

Material y métodos

Participaron cuatro médicos residentes de Anestesiología, dos de 2.° año y dos de 4.°año, y dos médicos adjuntos de Anestesiología. El estudio se realizó en el simulador universal SimMan. A lo largo de 3 meses se registraron 60 intentos de intubación de cada uno de ellos, divididos en dos etapas: la primera consistió en 30 casos de intubaciones a ciegas mediante mascarilla Fastrach, la segunda consistió en otras 30 intubaciones con VL McGrath, con una importante limitación a la flexo-extensión de la columna cervical < 80°en ambas etapas. Se buscó un índice inaceptable de fallo del 20% tras un segundo intento fallido. El límite temporal fijado para considerar éxito fue de 60s.

Resultados

Se analizaron 180 intentos con mascarilla laríngea Fastrach y 180 con VL Mc Grath. Individualmente cinco de los seis participantes lograron unos índices aceptables del 90% dentro de los 30 intentos, como media en el caso número 19, necesitando el sexto de más intentos de los realizados en el estudio para alcanzarlo, para ambos dispositivos. Los tiempos medios de todos los sujetos utilizados para la intubación mediante mascarilla laríngea Fastrach se situaron entre 23 ± 12 segundos. Los tiempos medios utilizados para la intubación a través de VL Mc Grath fueron de 26 ± 15 segundos.

Conclusiones

Las curvas CuSum obtenidas con los sujetos a estudio resultaron ideales. La mascarilla laríngea Fastrach fue según los tiempos obtenidos ligeramente más rápida, que el VL Mc Grath. Los tiempos obtenidos con el VL Mc Grath experimentaron una optimización más evidente conforme se iba adquiriendo experiencia.

Abstract

Objectives

To assess learning intubation using a simulated patient model with cervical instability, and to compare the results and learning curves of blind intubation using the Fastrach mask versus McGrath video laryngoscope (VL) by CuSum method.

Material and methods

The study included four resident doctors of anaesthesiology, two of them in the second year, and two of them in the fourth year, as well as two senior doctors of anaesthesiology, with no previous experience in the techniques. The study was conducted using the Universal Simulator SimMan. A total of 60 intubation attempts were made by each of them, divided into two stages: the first consisted of 30 cases of blind intubation using the Fastrach laryngeal mask, and the second consisted of 30 intubations using the McGrath VL, with significant limitation of flexion and extension of the cervical spine <80° in both stages. A failure rate of 20% after a second attempt was considered as unacceptable. The set time limit for considering success was 60 seconds.

Results

An analysis was performed on 180 attempts using the Fastrach mask and 180 using the McGrath VL. Individually, five of the six participants achieved acceptable rates of 90% within 30 attempts for both devices, as an average in case number 19? with the sixth participant needing more attempts than those performed in the study to achieve this. The mean time taken by all subjects for intubation by Fastrach laryngeal mask was between 23 (± 12) seconds. The mean time taken for intubation using the McGrath VL was 26 (±15) seconds.

Conclusions

CuSum curves obtained with the study subjects were ideal. The time taken using the Fastrach laryngeal mask was slightly faster than the McGrath VL. The times obtained with the McGrath VL demonstrated an optimisation that was more evident as experience was gained.

Introducción

En la intubación orotraqueal en el paciente con inestabilidad cervical encontramos unas implicaciones algo diferentes a las presentes en la intubación reglada a la que los anestesiólogos nos enfrentamos diariamente en quirófano.

El paciente politraumatizado debe ser asumido como un paciente hipovolémico con lesión potencial de columna cervical y con estómago lleno. La hipoxia, en este escenario, aparecerá en un tiempo mucho menor al que estamos habituados, suponiendo una amenaza inmediata para la vida del paciente^1,2, y exigirá una actuación rápida para el control de la vía aérea. Antes de manipularla, debe procederse a la estabilización inicial de la columna cervical manteniendo la cabeza en posición neutra, respetando esta postura en el momento de la intubación.

La intubación orotraqueal a ciegas a través de mascarilla laríngea (ML) Fastrach es una de las técnicas que forman parte del algoritmo de vía aérea difícil y que permite la intubación a su través sin apenas necesidad de rectificación cervical^3–5.

Con el mismo objetivo que en la última década del siglo XX aparecieron los dispositivos supraglóticos, en la primera década del siglo XXI aparecieron una gran cantidad de dispositivos ópticos en un intento de mejorar la intubación orotraqueal. Con estos, no se requiere una alineación de los ejes oral, faríngeo y laríngeo como en la laringoscopia directa y presentan imágenes más amplias, de alta resolución, mejorando el grado de visión. El videolaringoscopio (VL) de McGrath es uno de estos dispositivos ópticos que pertenece al grupo de laringoscopios rígidos sin canal para la intubación, que progresivamente va demostrando su gran utilidad en intubaciones con limitación de la movilidad cervical^6–9.

El método de la suma acumulativa (CuSum) ha demostrado ser una herramienta útil en evaluar el aprendizaje de las técnicas que se requieran, brindando información cualitativa y cuantitativa de manera objetiva¹⁰. Permite establecer y graficar las curvas de aprendizaje de la técnica a aprender, discernir las tendencias a lo largo del tiempo, del rendimiento de la misma, ayudando a detectar factores que puedan explicar periodos de bajo rendimiento. Y una de las utilidades más destacables es justo la de medir la competencia profesional de los profesionales^11,12.

Nuestro objetivo principal fue evaluar el aprendizaje de la intubación, en el paciente con inestabilidad cervical, comparando los resultados de la intubación a ciegas a través de mascarilla laríngea Fastrach versus la intubación con el VL McGrath, mediante el método de CuSum y como objetivo secundario analizar la rapidez con la que estos dispositivos permitían la intubación orotraqueal.

Material y métodos

Estudio descriptivo en el que se evaluó a seis médicos del Servicio de Anestesiología del Hospital Arnau de Vilanova de Lleida. Participaron cuatro médicos residentes de Anestesiología, dos de 2.° año y dos de 4.° año, y dos médicos adjuntos de Anestesiología, sin experiencia previa en las técnicas.

El periodo de evaluación se extendió de febrero a abril de 2015. Se solicitó el consentimiento a cada facultativo para la realización del trabajo y la posterior publicación de los resultados del estudio.

Todos los facultativos recibieron las mismas instrucciones teóricas y prácticas sobre las distintas maniobras a realizar para lograr la intubación orotraqueal a través de ML Fastrach y el VL McGrath, antes del inicio del estudio, siempre bajo supervisión del tutor correspondiente, con el fin de unificar sus conceptos teóricos y prácticos sobre cómo realizarlo.

Se utilizaron ML Fastrach no desechables del n.° 4, el VL McGrath y tubos endotraqueales con un diámetro externo de 7,5 mm en todos los casos.

El estudio tuvo lugar en centro de investigación en simulación clínica y competencias (CISC2) de la Facultad de Medicina de la Universidad de Lleida, donde está ubicado el simulador universal SimMan®. Se registraron unas fichas impresas para la recopilación de los casos a estudiar (anexos 1 y 2).

Se realizaron las curvas de aprendizaje individualmente, en base, por un lado, a los 30 intentos llevados a cabo con la ML Fastrach y, por otro lado, la curva de aprendizaje individual en base a los 30 intentos con el VL Mc Grath, programando el SimMan con una importante limitación a la flexoextensión de la columna cervical < 80°; dificultando la maniobra de intubación. Posteriormente se realizaron curvas de aprendizaje incluyendo a todos los sujetos a estudio para cada dispositivo.

Los criterios de fallo o éxito necesarios para la construcción de las curvas de aprendizaje por el método de CuSum fueron discutidos previamente y decididos por consenso. Se consideró intento fallido cuando se requería más de 2 intentos de intubación orotraqueal o se realizaba intubación esofágica al segundo intento. Se consideró intento exitoso cuando, tras dos intentos como máximo, se logró la correcta intubación con confirmación de capnografía y auscultación pulmonar. Se definió intento cada vez que a través de la mascarilla facial Fastrach y con la maniobra de Chandy se intentaba intubar a ciegas, contabilizando el tiempo desde el primer intento, y en el caso del VL Mc Grath a la necesidad de volver a entrar con la pala rígida para optimizar visión o tratar de intubar. Si tras la comprobación, resulta que el tubo no estaba en tráquea tras la ausencia de onda de capnografía y la falta de ruidos pulmonares tras la auscultación, se procedía al 2.° intento, sin parar el cronómetro.

Para la realización del CuSum y la construcción de las curvas de aprendizaje se requiere el establecimiento de los valores aceptables (p0) e inaceptables (p1) de fallo, que permitan las bandas de decisión. En el estudio se buscó alcanzar un índice aceptable de fallo de 10% (o lo que es lo mismo, un índice aceptable de éxito de 90%) y un índice inaceptable del 20%. Se definió un error de tipo I y II (α y β) de 0,1. Después de disponer de todas las variables se calcularon las bandas de decisión (h0 y h1) y el valor s utilizado para la fórmula, a partir de los índices aceptables e inaceptables de fallo (p0 y p1), y el error tipo I y II (α y β) para la construcción de las curvas (tabla 1).

Tabla 1.

Fórmula para calcular el CuSum y resultado de los cálculos

a= ln [(1-β)/α]

b= ln [(1 – α)/β]

h0= –b/(P + Q)

h1= a/(P + Q)

Alfa: 0,10

Beta: 0,10

p0: 0,10

p1: 0,20

S: 0,1452

1-s: 0,8548

h0: –2,7095

h1-2,7095

Alfa: valores de error tipo 1; Beta: valores de error tipo 2; h0: límite de decisión inferior; h1: límite de decisión superior; p: probabilidad; p0: porcentaje de fallo aceptable; p1: porcentaje de fallo inaceptable;S: número de procedimientos.

El registro comenzaba en cero, y por cada éxito se les restaba el valor s a cada facultativo y por cada fallo se le sumaba el valor 1-s. Por lo tanto una tendencia negativa del CuSum significaba un buen desempeño y a la inversa, una tendencia positiva indicaba fallo en el procedimiento en estudio. Cuando una curva CuSum cruza la línea de decisión h0, significa que ha alcanzado el nivel de aprendizaje que le asegura un 90% de éxitos, en las intubaciones realizadas con los diferentes dispositivos.

Se utilizaron los programas Microsoft Office Excel, SPSS Statistics 17.0 y g Stat Student.

Resultados

Los seis facultativos finalizaron el trabajo y cumplieron con todos los registros, evaluándose por tanto 360 casos (180 con ML Fastrach y 180 con VL Mc Grath).

Cinco de los seis facultativos lograron alcanzar el índice de fallo <10% fijado como aceptable intubando a través de la ML Fastrach: 4 (2,22%) fallos en total, 3 (1,6%) fueron éxito al segundo intento y el resto 173 (96,1%) fueron intubaciones exitosas al primer intento (tabla 2) (fig. 1).

Tabla 2.

Éxitos y errores de cada facultativo con mascarilla laríngea Fastrach

Facultativo	Éxito intento 1	Éxito intento 2	Errores
A1	30	0	0
A2	30	0	0
B1	29	1	0
B2	30	0	0
C1	29	1	0
C2	25	1	4

A1-A2: adjuntos; B1-B2: residentes de 4.° año; C1-C2: residentes de 2.° año.

Figura 1.

Curva CuSum de los facultativos A1, A2, B1, B2 y C1 de ambos dispositivos.

Eje abscisas: número de intentos.

Cinco de los seis facultativos lograron alcanzar el índice de fallo <10% fijado como aceptable intubando a través del VL Mc Grath: 3 (1,6%) fallos en total, 6 (3,2%) fueron éxito al segundo intento y el resto 171 (95%) fueron intubaciones exitosas al primer intento (tabla 3).

Tabla 3.

Éxitos y errores de cada facultativo con videolaringoscopio Mc Grath

Facultativo	Éxito intento 1	Éxito intento 2	Errores
A1	30	0	0
A2	29	1	0
B1	28	2	0
B2	28	2	0
C1	30	0	0
C2	26	1	3

A1-A2: adjuntos; B1-B2: residentes de 4.° año; C1-C2: residentes de 2.° año.

Una vez analizados los porcentajes de éxitos y errores de cada uno de los residentes se realizaron las curvas CuSum de cada uno de ellos. Cada punto significa un caso de intubación, de los 30 realizados. La línea (h0) significa el nivel de competencia que se debe lograr.

Las curvas CuSum para la ML Fastrach de los residentes A1, A2, B1, B2 y C1 cruzan el nivel deseado tras 19 casos. Ninguno de ellos cometió errores durante su aprendizaje (fig. 1). El residente C2 cometió 4 errores tempranos en los casos 3, 5, 7 y 8 que hacen que su curva de aprendizaje no tuviese tendencia negativa hasta que no está en el intento 28, no llegando a cruzar (h0) (fig. 2). Serían necesarios más intentos para alcanzar el límite de aceptabilidad.

Figura 2.

Curva CuSum del facultativo C2 para la mascarilla laríngea Fastrach.

Eje abscisas: número de intentos.

Las curvas CuSum para el VL Mc Grath de los residentes A1, A2, B1, B2 y C1 cruzaron el nivel deseado tras 19 casos. Ninguno de ellos cometió tampoco errores durante su aprendizaje (fig. 1). El residente C2 cometió 3 errores en los casos 1, 5, 17 que hicieron que su curva de aprendizaje no entrase en tendencia negativa hasta que no estaba en el intento 14, perdiéndola en el intento 17, y recuperándola en el 21 (fig. 3). Serían necesarios más intentos para alcanzar el límite de aceptabilidad.

Figura 3.

Curva CuSum del residente C2 para videolaringoscopio de Mc Grath.

Eje abscisas: número de intentos.

Como objetivo secundario, se recogieron todos los tiempos medidos en segundos y se agruparon por número de intento de todos los sujetos para cada dispositivo. Se desecharon los tiempos de los fallos. De esta manera obtuvimos los tiempos medios de intubación agrupados de todos los facultativos con ambos dispositivos.

Estos se situaron en 23 ± 12 segundos en la ML Fastrach frente a los de 26 ± 15 segundos del VL Mc Grath. Las curvas dibujadas mostraron un patrón claro de reducción en los tiempos necesarios para la intubación, también mejorando conforme aumentaba la experiencia.

Discusión

La adquisición y evaluación de las competencias obliga a incorporar nuevas herramientas en el proceso de aprendizaje y en su evaluación. Hay autores que aconsejan utilizar simuladores a escala real aunque siempre con el necesario desarrollo metodológico, y apoyo de los diferentes estamentos docentes, para que los datos que nos pueda ofrecer sean consistentes^13,14.

En los programas de formación en anestesiología, se incluyen un número mínimo de técnicas a practicar, una formación progresiva en cuanto a la realización de las más básicas, intermedias o avanzadas, en cuanto a nivel de dificultad se refiere, pero no queda claro los métodos de aprendizaje o la forma de realizar su seguimiento^15–16.

El método estadístico objetivo CuSum se ha considerado útil para evaluar el aprendizaje de estas técnicas o procedimientos médicos y, de esta manera, aumentar la calidad médica asistencial y se ha venido utilizando para formación y aprendizaje en cateterización venosa, intubación orotraqueal (IOT), anestesia espinal y epidural, entre otras situaciones^11,12.

En este sentido Guasch et al. realizaron un estudio sobre el aprendizaje de la punción epidural obstétrica¹⁰, en el que por primera vez en España se utilizaban las curvas CuSum para la evaluación en la adquisición de competencias en anestesia obstétrica, donde ya se afirmaba que puede utilizarse en otros procedimientos.

Cuando se trata de introducir estos aprendizajes encontramos que a la hora de aprender diferentes técnicas de IOT en situación de vía aérea difícil, la mascarilla laríngea Fastrach ha demostrado ser un dispositivo útil tanto dentro como fuera de la sala de operaciones¹⁷. Su colocación es posible en posición neutra de cabeza y cuello o cuando la apertura de la boca está limitada, pero no se habían estudiado tiempos medios o curvas de aprendizaje como proponemos nosotros en pacientes con politraumatismo, aunque sí en situaciones ordinarias como es el trabajo de Alonso et al.¹⁸, en donde el índice de fallo se situaba en torno a un 9%, algo superior a nuestro trabajo (6%) que resultó similar al de Bouchacourt¹² donde todos presentaron un índice de fallos menor del 10%.

También se ha demostrado que el VL McGrath en pacientes con Cormack y Lehane grados 3 o 4 mejora la visión glótica en todos los casos, en comparación con la laringoscopia directa con Macintosh⁶. En un estudio realizado sobre 150 pacientes se consiguió la IOT en un 98% de estos¹⁹. Es precisamente en este trabajo, donde también se hace referencia a la simulación médica e indican que en estudios con maniquíes en que se comparan el glidescope, Airtrach y McGrath se demuestra la supremacía de este último. Esto es debido a la gran angulación de la pala que permite la IOT con la cabeza en posición neutra^19,20.

Otros trabajos demuestran que en pacientes con intubación fallida previa con laringoscopia convencional, la tasa de éxito para la intubación traqueal con dispositivos supraglóticos fue del 95%⁹. En nuestro estudio las características programadas en el SimMan dificultando aún más la laringoscopia cinco de los seis lograron alcanzar un fallo real menor del 10% para ambos; consiguiendo una ventilación adecuada en un 90% rango entre 90-97%, en concordancia con estos trabajos que mencionamos.

Las curvas CuSum que obtuvimos resultaron ideales, con un índice de intubaciones al segundo intento muy bajo para ambos dispositivos. El único sujeto con el que se registraron intubaciones fallidas para ambos dispositivos fue uno de los pertenecientes al grupo de residentes de primer año.

Los tiempos necesarios para conseguir la intubación con ML Fastrach se situaron entre 23 ± 12 segundos, similares a series como las recogidas por Alonso et al.¹⁸. (25 ± 11,71 segundos). Las curvas dibujadas mostraron un patrón oscilante quizás justificable debido a la fatigabilidad de los sujetos a estudio por las múltiples repeticiones.

Los tiempos medios empleados para la intubación con VL Mc Grath oscilaron entre 26 ± 15 segundos, destacando la mejoría que experimentó la técnica con la sucesión de intentos. Las curvas dibujadas mostraron un patrón claro de reducción en los tiempos necesarios para la intubación.

En conclusión, en las curvas obtenidas no encontramos diferencias significativas en el aprendizaje entre el uso de ML Fastrach y VL Mc Grath.

La ML Fastrach fue según los tiempos obtenidos ligeramente más rápida, que el VL Mc Grath, aunque en este último se experimentó una optimización más evidente conforme se iba adquiriendo experiencia.

El método CuSum ha demostrado ser óptimo para la evaluación y seguimiento de los aprendizajes ante la necesidad de establecer modalidades de evaluación formativas y sumativas²¹. Al tiempo que facilita la aplicación y evaluación, al introducir la simulación de alta fidelidad en los planes docentes, de un método objetivo del control de los aprendizajes²².

Son innegables las ventajas que acarrean introducir estas herramientas y más considerando la existencia de un amplio número de centros, en donde se utiliza la simulación médica, a lo largo de todo el territorio nacional (más de 80)²³.

Aprovechando el Real decreto de troncalidad²⁴ sería de suma importancia definir lo que puede ser enseñado y aprendido utilizando esta metodología, ya que existe tanta información disponible que puede llevar a una confusión inicial a los tutores e instructores que deseen aplicarla.

En este momento no existe todavía mucha evidencia sobre las habilidades y competencias que se pueden beneficiar del entrenamiento sobre simulación. Estas deberán ser definidas, tras un amplio consenso, basándose en las competencias troncales y especializadas que se señalen por las comisiones nacionales de cada especialidad médica, implicando en esta tarea al mayor número de profesionales de los centros que apliquen simulación médica en sus planes formativos.

Financiación

No se recibieron becas de ninguna institución ni entidad alguna para la realización de este trabajo.

Conflicto de intereses

El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

A los facultativos de nuestro servicio: Guillem Brugal, Xavier Vila, Esteban Osorio, María de los Ángeles Escobar, Herminia Navarro y Nuria Rivas, por su colaboración en la realización del presente estudio.