212/2306 - Fiebre, hipoxemia e infiltrados pulmonares: ¿Neumonía?
aMédico Residente; cMédico de Familia. EAP Plaça Catalunya-Manresa 2. Barcelona. bMédico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Manresa 4. Manresa.
Descripción del caso: Mujer, 36 años, etíope en España 6 meses. Sin hábitos tóxicos, ni alergias; viaje a Sudán 1 años atrás. Extrabajadora de industria química. Visitada en ambulatorio por tos de 3 días, expectoración mucopurulenta y roncus; inicia Augmentine con escasa respuesta; reconsulta por disnea progresiva, empeorada durante lactancia o subir escaleras, saturación 90%; Rx-tórax: “burbuja” apical y tractos fibrosos. Se deriva a hospital como Neumonía e ingresan para estudio. Analíticamente PCR 68, sin leucocitosis, hipoxemia; se solicita TAC de tórax: cambios crónicos, bronquiectasias y adenopatías calcificadas, Espirometría: patrón mixto. Se sospecha TBC por PPD +, descartándose posteriormente, broncoscopia y estudio parasitario negativos. Orientación: neumopatía crónica residual sobreinfectada. Antibioterapia por 10 días, mejoría completa y alta.
Exploración y pruebas complementarias: Analítica: leucocitos 8,3 × 109/L, PCR 68,4 mg/L; GSA 21%: pH 7,42, PO2 64 mmHg; Rx y TAC tórax: cambios fibróticos, bulla pulmonar, bronquiectasias LII, LSD y LID. Adenopatías calcificadas mediastínicas, hiliares, retroperitoneales. PPD: 20 × 14 mm. Esputo: Klebsiella pneumoniae, coprológico: negativo. Fibrobroncoscopia: secreciones mucopurulentas. Citobacteriológicos negativos. Serología Strongiloides, Hystoplasma, Esquistosoma, VIH, VHC, sífilis, Entamoeba negativas. Espirometría: FVC 32%, FEV1 37%; IT 73%, MMEF 75-25%, 20%.
Juicio clínico: Cuadro pulmonar, PPD positivo, sin embargo, grave destrucción pulmonar, no explicada por TBC. Podría relacionarse con exposición a químicos. Se investiga histoplasmosis por comportamiento similar a TBC. Loeffler, aunque sin eosinofilia y estrongiloides por cuadros pseudoasmáticos, antecedentes, posible tratamiento esteroidal, todo negativo. Finalmente, orientada como neumopatía crónica, bronquiectasias sobreinfectadas por Klebsiella post neumonía necrotizante no filiada.
Diagnóstico diferencial: Bronquiectasias. Neumopatía intersticial química. TBC. Histoplasmosis. Estrongiloides. Sd. Loffler. Fibrosis quística. Neumopatías intersticiales.
Comentario final: Es un caso de difícil resolución orientado como una infección respiratoria simple, que luego se orientó como neumonía y finalmente neumopatía crónica. Llama la atención la radiología, gran destrucción pulmonar, cambios fibróticos y antecedentes obligan al estudio de múltiples patologías, infecciosas, inmunes, parasitarias, muchas veces sin llegar a filiar la causa como en este caso.
Bibliografía
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Palabras clave: Neumonía intersticial. Loeffler. Bronquiectasias. Tuberculosis.
