La simulación clínica como método de formación y desarrollo de los profesionales de la salud se ha extendido de modo exponencial a nivel mundial en la última década. Ello es debido a que numerosas investigaciones han mostrado que las habilidades clínicas, de comunicación y trabajo en equipo, así como las actitudes y el profesionalismo aprendidos mediante formación con simulación, se trasladan al entorno de trabajo de modo más eficaz que cuando se comparan con los métodos tradicionales1. Asimismo, hay una evidencia creciente de que mejora los resultados clínicos y la seguridad del paciente2.

Tradicionalmente, los estudiantes y especialistas adquieren progresivamente su nivel competencial a lo largo de un itinerario formativo en el que se integra la adquisición de conocimientos, junto con la práctica con pacientes. La transmisión y comprensión de información constituye la piedra angular mediante distintas formas de estudio, sesiones teóricas y discusión de casos clínicos dirigidas por un experto. Ello se combina con la práctica repetitiva de procedimientos y habilidades clínicas en pacientes en el propio entorno asistencial, después de haberlos visto realizar a un profesional más experimentado. En este contexto, a menudo se prolonga el tiempo necesario para la formación, como resultado de una excesiva práctica con problemas comunes y falta de experiencia en situaciones menos frecuentes. Por otra parte, ha aumentado la preocupación social por la seguridad del paciente cuando se tienen que tomar decisiones o realizar procedimientos por primera vez, o sin tener la suficiente experiencia3.

Sin embargo, el adulto para aprender de modo eficiente y sin comprometer la seguridad de los pacientes no solo depende de cuánto practica, sino de co¿mo lo hace. Así, el entorno de la simulación permite aplicar las teorías que fundamentan el aprendizaje del adulto en la propia experiencia y reflexión (teoría de Kolb), y en la práctica deliberada (teoría de Ericsson). A diferencia del contexto asistencial, donde las necesidades las establece el paciente y no el estudiante, la simulación permite establecer las condiciones que benefician al máximo el aprendizaje. Por un lado, establecer objetivos de aprendizaje bien definidos y ampliamente discutidos y planificados con el participante. También, entrenar al li¿mite las propias capacidades, trabajando en el seno de equipos interprofesionales. Además, realizando una reflexio¿n rigurosa y estructurada sobre el rendimiento obtenido, que permita proporcionar retroalimentacio¿n especi¿fica y constructiva, y sostener o mejorar dicho rendimiento en el futuro. Por otro, la simulación permite practicar en un entorno realístico, sin poner en peligro a pacientes, ni profesionales4.

Así, la simulación ha mostrado su eficacia para que los estudiantes y profesionales sanitarios adquieran, retengan y transfieran al contexto asistencial competencias: a) instrumentales quirúrgicas (como suturas por laparoscopia); b) de procedimientos técnicos (como la punción lumbar); c) para la toma de decisiones clínicas (como el manejo de la hemorragia masiva); d) y de comunicación entre los miembros de equipos interprofesionales (como quirúrgicos o de cuidados críticos)5.

Por ello, actualmente esta metodología se emplea en todas las etapas de formación de profesionales y técnicos en salud. De este modo, en pregrado, algunos programas universitarios de enfermería han sustituido hasta el 50% de las horas clínicas tradicionales por simulación. Ello es resultado de un estudio aleatorizado y controlado realizado en 666 estudiantes al final de su graduación en 10 Escuelas de Enfermería de EE. UU. que sustituyeron un 10, 25 y 50% de su tiempo clínico por simulación. En él se encontró que no había diferencias significativas en la competencia clínica y exámenes teóricos entre los 3 grupos6. Por otra parte, la simulación se ha integrado en el 90% de los programas de formación de algunas especialidades médicas, como la medicina de urgencias7. También se ha extendido su uso para la formación posgrado, sobre todo en la formación de equipos interprofesionales, habiéndose encontrado mejora de los resultados clínicos tras la práctica8 y una disminución en las reclamaciones derivadas de negligencia sanitaria en algunos sistemas sanitarios9. Así, la simulación sigue expandiéndose y se está utilizando para el mantenimiento de la certificación como especialista, como en el caso de la anestesiología10, y el rediseño de los sistemas organizativos11.

Pese a esta enorme expansión en las aplicaciones de la simulación clínica, esta metodología se enfrenta aún a numerosos retos para conseguir su plena integración en las organizaciones sanitarias. Algunos investigadores han revelado que las oportunidades de práctica que tiene el personal sanitario y los estudiantes pregrado aún son limitadas, y han analizado los retos principales para su expansión. Así, se ha resaltado la necesidad de formación específica de los educadores en esta metodología, ya que la docencia con simulación resulta efectiva cuando se realiza bajo las condiciones adecuadas. Y es que a menudo se confunde el enseñar con un simulador, con la metodología de la simulación. Es por ello que se hace necesario identificar las prácticas docentes que se asocian a los mejores resultados de aprendizaje y formar a los educadores en la mejor evidencia docente disponible12. Además, hay que tener en cuenta la falta de tiempo protegido para la formación de dichos instructores, y para desarrollar las actividades de entrenamiento del personal sanitario y estudiantes13. Por otra parte, para su puesta inicial es necesario invertir en instalaciones y los materiales necesarios. También, integrar la simulación dentro de los programas teóricos y rotaciones clínicas para la formación pre- y posgrado.

Para dar respuesta a esta reforma educativa es necesario promover el desarrollo de educadores especializados en simulación que sean capaces de liderar este proceso. Una revisión de la evidencia científica identificó los componentes del diseño docente basados en simulación asociados con un aprendizaje efectivo y consistente. Entre otros se señalaron buscar la excelencia, promover la interacción con el participante, individualizar el aprendizaje, el debriefing, el exponer a los participantes a varios niveles de dificultad, así como el utilizar múltiples estrategias de aprendizaje con práctica distribuida a lo largo del tiempo12. El término debriefing es un concepto de difícil traducción al castellano. Este se define como la conversación entre varias personas para revisar un evento real o simulado, en la que los participantes analizan sus acciones y reflexionan sobre el papel de los procesos de pensamiento, las habilidades psicomotrices y los estados emocionales para mejorar o mantener su rendimiento en el futuro4.

Ello implica un cambio en las actitudes y comportamientos de los educadores. Tradicionalmente se quiere ayudar al estudiante a cambiar teniendo como marco de referencia el conocimiento del instructor. El instructor a menudo se comporta fijándose en las acciones o inacciones del estudiante, y diciéndole en qué se equivocó. Sin embargo, un análisis de los resultados clínicos centrado únicamente en las acciones puede resultar poco efectivo, porque no permite entender las razones que explican por qué se actuó de determinada manera. Este nuevo paradigma implica considerar que las acciones de las personas son consecuencia de presunciones, reglas, objetivos, conocimiento y estados emocionales que el instructor no puede ver y quiere descubrir. Implica un nuevo modo de comportamiento en el que el instructor considera que él tiene una perspectiva sobre lo ocurrido y los participantes también tienen la suya. Considera que juntos pueden aprender algo que les haga cambiar14. Para llevar a cabo este método de aprendizaje es esencial desarrollar las habilidades de debriefing. Es igualmente necesario desarrollar habilidades para diseñar escenarios clínicos simulados para evocar los objetivos de aprendizaje15.

No obstante, al revisar en la literatura cuáles son los caminos que dichos educadores pueden seguir, únicamente se han encontrado escasas referencias que exploran distintas opciones de formación para instructores de simulación en salud16,17. En el presente artículo se describen y estructuran las competencias clave para la educación basada en simulación clínica, así como los distintos programas docentes que se ofrecen en la actualidad para la formación de instructores. Asimismo, se analiza el proceso utilizado para desarrollar una estancia en simulación en salud en el Hospital virtual Valdecilla18.

La formación de instructores en simulación clínica ha evolucionado en los últimos años de un enfoque informal a oportunidades estructuradas a lo largo de todo el espectro de la carrera profesional. Durante los inicios de esta modalidad educativa los instructores empezaron a introducirse en ella mediante el ensayo de casos simulados, o a través de la observación de escenarios en la propia institución o visitando otros centros de trabajo. Este abordaje seguía el mismo modelo clínico tradicional de «ve uno, haz uno y enseña uno» caracterizado por escasa supervisión y estandarización19. Sin embardo, durante los últimos años se está identificando un cuerpo creciente de metodologías educativas que logran resultados de aprendizaje consistentes y adaptados a las necesidades de los participantes. En consecuencia, se ha comenzado a estandarizar los currículum educativos en simulación en salud20.

Durante el pregrado y el período de formación de especialistas, algunas universidades y hospitales están empezando a ofrecer la posibilidad a sus estudiantes21 y residentes22 de realizar una rotación electiva en educación médica, que incluye la formación en simulación clínica.

Sin embargo, es durante el posgrado o ciclo de estudios de especialización posterior a la obtención del grado cuando se ofrece un mayor abanico de oportunidades de formación. En este período se puede acceder a la formación participando en talleres, jornadas, cursos o congresos, realizar estancias (pasantías) y obtener diversos títulos en simulación.

Los talleres y jornadas suelen enfocarse a informar sobre un área específica de la simulación (por ejemplo, diseño de escenarios) y generalmente oscilan entre 1-10h. A menudo se realizan en el seno de congresos o como jornadas monográficas. Suelen dirigirse a instructores noveles para facilitar su introducción a esta disciplina o a instructores avanzados que desean acceder a un conocimiento más detallado dentro de un área específica23.

Los cursos constituyen una forma de aprendizaje concentrado, el cual facilita la incorporación de nuevos conceptos y formas de pensamiento. Suelen ser presenciales (o combinados con módulos on-line) dado el carácter experiencial de la herramienta. Existen para diversos niveles de desarrollo y su carga lectiva presencial suele oscilar entre 30 y 50h24.

Las sociedades científicas de simulación, sean estas nacionales (por ejemplo, la Sociedad Chilena de Simulación Clínica y Seguridad del Paciente-SOCHISIM25 o la Sociedad Española de Simulación Clínica y Seguridad del Paciente-SESSEP23) o internacionales (por ejemplo, la Asociación Latino Americana de Simulación Clínica-ALASIC26 o la Society for Simulation in Healthcare-SSH27), organizan conferencias y congresos alrededor del mundo, con un interesante contenido que aborda muy variados aspectos de relevancia para el desarrollo de programas basados en simulación.

El término estancia, equivalente del anglicismo fellowship, se utiliza habitualmente en España. Sin embargo, es más común el término pasantía para referirse a él en Latinoamérica. Consiste en una posición laboral, con fechas fijas de inicio y final, en la cual se ofrece la oportunidad de formación profesional al trabajar con otros profesionales y mentores que brindan tutoría sobre un área o proyecto adaptados a las necesidades del participante. Su duración, dependiendo de los objetivos específicos de aprendizaje, suele variar entre un mes y 2 años28.

Entre los títulos de posgrado y postítulo se encuentran los diplomas (de especialización o de extensión universitaria), títulos de «experto universitario», certificados y másteres (propios y oficiales), así como doctorados. Habitualmente los diplomas y los títulos de experto universitario tienen un carácter profesionalizante; másteres, y sobre todo doctorados, más frecuentemente académico29. A menudo para obtener el título es necesario realizar un estudio sobre una pregunta de investigación, o defender la tesis en el caso del magister y doctorado. La organización y relación entre títulos varía entre instituciones, países y territorios de colaboración. La diferencia entre títulos propios y oficiales radica en los accesos que tienen unos y otros. Por otro lado, algunas instituciones permiten al docente diseñar su plan curricular en simulación de modo personalizado. El participante puede elegir inicialmente un área de interés, por ejemplo, debriefing, y empezar su itinerario con una o varias actividades en dicha área, como cursos o estancias. A lo largo del tiempo, dependiendo de las necesidades, se puede extender el programa añadiendo otras actividades o un proyecto de investigación. Si el participante lo considera, puede utilizar los créditos obtenidos para completar un certificado o máster (por ejemplo, el Master of Science in Health Professions Education, en el Massachusetts General Hospital Institute of Health Professions)30.

El proceso de acreditación y homologación de los títulos también varía según el espacio educativo. Así por ejemplo, en España la acreditación de las actividades de formación continuada en el posgrado está regulada por la Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias del Ministerio de Sanidad con sede en las Comunidades Autónomas. La acreditación de los títulos propios se realiza dependiendo de cada Universidad y los títulos oficiales se regulan por la Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación (ANECA), entidad dependiente del Ministerio de Educación, Cultura y Deporte31. Estos están homologados en los 47 países miembros del Espacio Europeo de Educación Superior.

Las actividades descritas permiten obtener, dependiendo del programa y su duración, créditos de formación continuada y/o académicos. La asignación de créditos en algunas instituciones se basa en el período lectivo, donde un crédito se corresponde a 10h lectivas. En otras se incluyen además las horas que el participante dedica a la actividad de estudio. Así, el crédito ECTS (del sistema europeo de transferencia de créditos) corresponde a 25-30h. Los títulos de mayor duración, como los másteres, pueden implicar hasta 120 ECTS. Estos créditos conceden un reconocimiento a la especialización posgrado realizada, y además puntos en las oposiciones o concursos a puestos de trabajo, con ponderación variable según las instituciones y países.

Los títulos específicos para el área de simulación están aún en una fase temprana de desarrollo en la mayoría de los países de habla hispana. Algunos diplomados en docencia basada en simulación clínica empiezan a contar con un modelo que incorpora al profesional en la actividad propia del centro de simulación y lo combina con diversas actividades tanto teóricas como prácticas, con exigencias medibles y progresivas28,32.

La estancia o pasantía constituye la inmersión completa del participante en un contexto educativo basado en la simulación clínica y en centrar todos los esfuerzos para desarrollar de un modo eficiente el proyecto presentado. Dicha inmersión tiene el objetivo de promover 2 efectos fundamentales.

Por un lado, al suponer un aprendizaje concentrado en un período de días o semanas (también denominado «masivo») facilita la incorporación de nuevas perspectivas en la visión del participante y la generación de nuevos modelos mentales como educador (procesos de pensamiento con los que se interpreta una situación). La idea central de este enfoque es que los humanos no perciben pasivamente una realidad objetiva, sino que realizan un proceso para dar sentido a la experiencia vivida en el que activamente filtran, crean y aplican un significado a su entorno. Los educadores que aprenden a escudriñar sus asunciones y sus rutinas mentales son capaces de autocorregirse y mejorar sus habilidades profesionales. Sin esta capacidad, es muy difícil que los educadores entiendan los modelos mentales del estudiante4. Para potenciar este efecto, muchos programas además se asocian a la participación en cursos de instructores en simulación que intensifican la experiencia transformativa. El concepto aprendizaje transformativo hace referencia a que el estudiante consigue un cambio en su perspectiva. Este cambio resulta de un examen crítico de sus propias asunciones, valores y creencias (modelos mentales individuales), así como de los fundamentos y expectativas del sistema donde opera (modelos mentales colectivos). Ello supone un cambio en el paradigma educativo, que más allá de proporcionar nueva información ofrece oportunidades de desarrollo, al obligar a mirarse al educador desde fuera, lo que permite cuestionar sus creencias y comportamientos36,37.

Por otro lado, permite combinar la práctica deliberada y repetitiva de objetivos específicos de aprendizaje, con mentorización y retroalimentación, lo que acelera la curva de aprendizaje y facilita alcanzar la maestría en las habilidades entrenadas4.

El pasante tiene además la oportunidad de desempeñarse como instructor en cursos de diversas disciplinas para entrenar equipos interprofesionales, atender a las sesiones para analizar las necesidades de aprendizaje y establecer el diseño docente más adecuado a los objetivos, así como vivir las actividades administrativas, técnicas y de gestión propias de un centro de simulación.

El desarrollo de un proyecto alineado con la visión de la institución a la que pertenece el pasante y acordado con los directivos de la misma permite multiplicar el efecto y diseminar el aprendizaje a través de la organización.

La simulación clínica como herramienta docente para los profesionales y estudiantes de las ciencias de la salud ha aumentado exponencialmente durante la última década. Ello es debido a que hay una evidencia creciente en la literatura que mejora los resultados clínicos y la seguridad del paciente. Para lograr un aprendizaje efectivo y consistente con esta metodología es necesario promover el desarrollo de educadores especializados en simulación.

La estancia o pasantía en un centro de simulación clínica con un programa estructurado promueve y facilita el desarrollo profesional de estos educadores. Más allá de proporcionar nueva información sobre nueva metodología y tecnología docente, debe estimular el examen crítico de las propias asunciones, valores y creencias (modelos mentales). Ello le permitirá entender y transformar sus actitudes y comportamientos como educador.

Son varios los retos para garantizar que los futuros programas docentes consigan estos objetivos de aprendizaje, y ayudar a la transformación de los educadores de modo consistente y efectivo. Destacan la estandarización del currículum para la formación de instructores en simulación clínica, la certificación de los instructores, la protección del tiempo de trabajo para realizar las actividades docentes y la acreditación de los centros de simulación clínica.

Los autores expresamos no tener relaciones financieras con ninguna empresa comercial de productos o servicios relacionados con la simulación. El Hospital virtual Valdecilla es una institución docente sin ánimo de lucro que ofrece programas de formación en salud con matrícula.