Muchas habilidades del debriefing utilizadas cuando las personas están presentes en el mismo espacio físico se traducen pobremente al espacio virtual. El objetivo fue desarrollar una guía práctica para reconocer y manejar los desafíos propios del debriefing online.
MétodosPara obtener datos cualitativos se utilizaron entrevistas focales con grupos de facilitadores que realizaron cursos con simulación a distancia, en combinación con una revisión exploratoria de la literatura. Los resultados se categorizaron utilizando el DASH© (Evaluación del Debriefing para Simulación en Salud).
ResultadosEntre julio de 2020 y marzo de 2021, 12 facilitadores formaron a 296 médicos y enfermeras durante 52 cursos, de 2 a 9,5h de duración, incluyendo de 2 a 5 casos de simulación cada uno. Se seleccionaron 12 de 304 artículos publicados entre 2014 y 2021.
ConclusiónLos resultados analizados han permitido el diseño de una guía práctica categorizada con un marco específico de simulación.
Many debriefing skills used when people are present in the same physical space translate poorly into virtual space. The objective was to develop a practical guide to recognize and manage online debriefing challenges.
MethodsFocus group interviews, with facilitators who participated in distance-based simulation training courses, in combination with a scoping literature review were used to obtain qualitative data. Results were categorized using the Debriefing Assessment for Simulation in Healthcare ©.
ResultsBetween July 2020 and March 2021, 12 facilitators trained 296 doctors and nurses from Spain and Latin America during 52 courses, 2 to 9.5hours long, including 2 to 5 simulation cases each. Between 2014 and 2021, 12 out of 304 articles were selected for review.
ConclusionsThe methods used have allowed to design a practical guide grounded on a simulation specific framework.
El desarrollo de métodos de aprendizaje asistidos por tecnología se aceleró desde la pandemia del coronavirus1. Así, la simulación a distancia con pacientes simulados, juegos serios o realidad virtual2 se está integrando en todas las áreas de la salud3.
Estos métodos tienen en común la necesidad de realizar un debriefing para transformar la experiencia vivida en un aprendizaje efectivo4,5. Si bien se pueden aplicar los distintos estilos de debriefing al entorno virtual, la introducción de la tecnología plantea desafíos únicos, como detectar el lenguaje no verbal y paraverbal, y afecta a la relación entre participantes y facilitadores6.
Los estudios hasta ahora son escasos y se centraron en descripciones generales o en adaptar marcos de trabajo que no son específicos de la simulación7.
Nuestro objetivo fue desarrollar una guía práctica para reconocer y manejar los desafíos más comunes del debriefingonline, fundamentada en un marco de trabajo propio de la simulación.
Material y métodosDiseño del estudioSe analizaron los debriefing online tras casos simulados a distancia en combinación con una revisión exploratoria de la literatura, categorizando los resultados utilizando el DASH© (Evaluación del Debriefing para Simulación en Salud)8.
Ámbito del estudio y participantesEl estudio se llevó a cabo en el Hospital virtual Valdecilla (España) y participaron como facilitadores 6médicos especialistas y 2enfermeras de cardiología, cuidados intensivos, urgencias y docencia. Todos realizaron el programa de simulación clínica como herramienta docente del Center for Medical Simulation, en el que se aplica un enfoque «con buen juicio»9,10 y entrenaron regularmente a profesionales mediante simulación durante los últimos 5años.
Programas de entrenamiento a distanciaSe desarrollaron utilizando Zoom© e incluyeron prebriefing, casos simulados y debriefing11. Los participantes se conectaron en directo al centro de simulación y atendieron a pacientes (maniquíes o actores) de forma remota, colaborando con un enfermero y un residente presentes en la sala. Además, visualizaron los monitores y las pruebas complementarias.
Grupos focalesSe realizaron entrevistas grupales de 30min dirigidas por un moderador mediante preguntas abiertas para explorar la actitud de participantes e instructores, los desafíos percibidos para mantener conversaciones de aprendizaje efectivas y las estrategias de afrontamiento12.
Revisión exploratoria de la literaturaSe incluyeron artículos publicados en las revistas indexadas en MEDLINE y en las bases de datos en español MEDES (Medicina en Español), IBECS (Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud) y DOCUMED (Documentación Médica Española).
Se incluyeron el tesauro «education, distance» en combinación con el término general «debriefing». Además, los términos generales «virtual debriefing, online debriefing, distance debriefing, remote debriefing, teledebriefing» y sus equivalentes, utilizando los descriptores en ciencias de la salud de la Biblioteca Virtual en Salud. La búsqueda se realizó entre 2014 y 2021 porque incluyó el 87% de los artículos resultantes del descriptor «virtual debriefing» en MEDLINE. Para las bases de datos en español no se aplicó límite temporal, dado el reducido número de artículos encontrados.
Para el análisis se seleccionaron aquellos artículos sobre debriefingonline guiado por facilitador tras casos simulados a distancia para formación. Se excluyeron los referidos al debriefingin situ, para evaluación sumativa, y las participaciones en congresos.
Procesamiento y categorización de los resultadosSe seleccionaron desafíos o estrategias específicos del contexto virtual, como considerar tiempo añadido por el retraso que ocurre entre cada interacción. Se excluyeron aquellos aplicables a cualquier contexto, como transmitir respeto o explicitar objetivos. Las estrategias de manejo se clasificaron como proactivas (para fomentar la colaboración efectiva) y reactivas (para abordar los desafíos durante la conversación)13. Se categorizaron mediante el DASH ©, que valora los 6elementos claves de un debriefing y que fue validado lingüística y culturalmente en 8países de habla hispana14. No se incluyó el elemento 1 (establece un ambiente de aprendizaje participativo) porque corresponde a la introducción de un curso8.
ResultadosProgramas de entrenamiento a distanciaEntre julio de 2020 y marzo de 2021, 296 médicos y enfermeras de España y Latinoamérica participaron en 52 ediciones de 10cursos de distintas áreas de la salud, de 2 a 9,5h de duración y de 2 a 5 casos cada uno.
Revisión exploratoria de la literaturaLos artículos fueron seleccionados siguiendo las recomendaciones PRISMA (fig. 1) por 2autores (ER y JMM) que identificaron 12 de 304 artículos (tabla 1). Solo uno utilizó un marco de trabajo para guiar el debriefing online7, que incluyó 3elementos interrelacionados: 1) conexión social (cómo participantes y educadores proyectan sus características personales durante su interacción y se sienten presentes y auténticos socialmente); 2) presencia del educador (para comprender y aclarar los motivos que han llevado a los participantes a actuar como lo han hecho. Se relaciona con la forma de estructurar y entregar el contenido de la conversación) y 3) presencia cognitiva de los participantes (grado en que reflexionan críticamente y construyen entendimientos y habilidades que puedan ser aplicados en la práctica clínica futura).
Referencias bibliográficas que analizan los desafíos o estrategias para abordar el debriefing en entornos virtuales
| Referencias | Objetivo | Metodología | Recomendaciones específicas para aplicar durante el debriefingonline |
|---|---|---|---|
| Antoun et al. (2014)18 | Evaluar la viabilidad y eficacia de seminarios Balint para mejorar y fortalecer la relación médico-paciente por videoconferencia | Grupos focales a residentes e instructores | Resultó difícil hacer seguimiento en una reunión con solo audioPara evitar hablar a la vez por retrasos en el audio/video, guardar silencio y esperar que el otro hableEl compromiso de los instructores es importante para transmitir entusiasmo y la eficacia del proceso |
| Cheng et al. (2020)7 | Proporcionar pautas prácticas para apoyar el aprendizaje virtual significativo en la transición de debriefings presenciales a virtuales | Descripción del marco conceptual de las comunidades de indagación, de las barreras para los debriefings virtuales efectivos y de las estrategias prácticas para superarlas | Establecer conexión social para sentirse socialmente presente y «real» durante las interacciones en línea: sustituir el reconocimiento implícito del lenguaje no verbal y paraverbal por explicaciones verbales explícitas y utilizar lenguaje inclusivoPromover la presencia del educador: que aparezca centrado, con auriculares y buena iluminación, que use la visión galería, el chat o pizarras electrónicas y con ayuda de un codebrieferFacilitar la presencia cognitiva de los participantes a través de conversaciones reflexivas utilizando estrategias centradas en el participante, reduciendo la multitarea y trabajando en grupos reducidos |
| Gordon (2017)20 | Establecer recomendaciones para el debriefing sincrónico online tras encuentros asincrónicos con pacientes virtuales simulados | Descripción de un modelo de entrenamiento de estudiantes de enfermería en habilidades razonamiento clínico | Más de 10 estudiantes inhibieron la participación y dificultaron la conversaciónReferirse a los posts escritos tras cada simulación virtual cuando es asíncronaMantener sesiones colaborativas entre instructores para promover el desarrollo continuo |
| Ma et al. (2020)21 | Evaluar eficacia e impacto de la tecnología audiovisual en una simulación a distancia de alta hospitalaria en equipo interprofesional | Cuestionario para facilitadores y estudiantes con preguntas valoradas entre 1 y 5 | Ruido, claridad de video y lugar para sentarse mejoran tras sesiones a distancia repetidasLa falta de señales no verbales y lenguaje corporal exige mejores habilidades de comunicación verbal, como utilizar nombres y asegurarse de hacer preguntas a todos los participantesLa comunicación entre facilitadores es más eficaz cuando hay co-debriefers capacitados para cada disciplina |
| Patel et al. (2020)19 | Evaluar si la telesimulación basada en Zoom es factible y viable respecto al aprendizaje presencial convencional | Preguntas de conocimientos pre, postsimulación para la eficacia, y encuestas a los participantes sobre el valor y la calidad de la experiencia | Los alumnos deben tener acceso a dispositivos con capacidad y conectividad para soportar teleconferencias con alta fidelidad en tiempo realGrupos de 6-8 participantes (en comparación con 3-5) pueden contribuir a menor implicaciónEl debriefing intermitente (con pausas durante el caso) estimula la reflexión sobre acciones y procesos de pensamiento actuales, modifica diagnósticos y planes de acción existentes y fomenta aplicar información recién adquirida al escenario en curso |
| Reñosa et al. (2021)27 | Evaluar los desafíos y oportunidadesde la recopilación de datos a través de entrevista telefónica y online | Análisis de casos a estudio en 4 países | Disminuir el miedo a la tecnología con ejercicios de refresco con la plataformaMantener la privacidad buscando un sitio tranquilo, sin interrupciones y confortableConstruir relaciones dirigiéndose por el nombre y dedicando tiempo a temas no profesionalesDiscutir aspectos de confidencialidad, cómo se tratará la información sensible o grabaciones |
| Thomas et al. (2021)22 | Guiar la implementación y facilitación de la telesimulación | Síntesis de las lecciones aprendidas en 3 instituciones académicas | Identificar objetivos de aprendizaje susceptibles de telesimulación (p. ej.: reflexión sobre el conocimiento/comprensión de una habilidad técnica, toma de decisiones, comunicación o trabajo en equipo)Preparar a los alumnos, incluyendo materiales preparatorios preliminares y un prebriefingRevisar el uso esperado de funciones dentro de la plataforma de videoconferenciaFacilitar descansos por problemas tecnológicos o para promover la implicaciónAñadir tiempo adicional durante el debriefing para discutir los aspectos técnicos del casoMantener la estructura y el contenido lo más cercano posible a un debriefing en personaAquellos que hablan con menor frecuencia pueden incluso hablar menos por videoconferencia |
| Verkuyl et al. (2017)17 | Examinar importancia y desafíos del debriefing en simulación virtual y proponer iniciativas de investigación | Reflexión conceptual | Riesgo de sobrevigilancia de los participantes y exposición de información personalExplorar métodos menos prescriptivos que combinen enfoques formales e informales de debriefing (ej. salas de chat facilitadas o no facilitadas, debriefing síncrono y asíncrono)Investigar cuál es el momento para un debriefing más eficaz tras simulaciones virtuales repetidas o factores que influyen en la seguridad psicológica |
| Verkuyl et al. (2018)23,24 | Explorar la autoeficacia, el conocimiento y la experiencia tras debriefing facilitado en grupo (en persona y virtual) y por cuenta propia para promover la reflexión | Grupo focal, test de conocimiento y encuestas en estudiantes de enfermería tras casos con juegos de simulación serios | El autodebrief permitió analizar la propia toma de decisiones sin ser influido por otros, pero al finalizar, los participantes seguían buscando el diálogo y la aclaración con los demásSe recomiendan grupos pequeños para facilitar el aprendizajeSe necesitan más estudios para entender las diferencias del debriefing en los 3 formatos |
| Verkuyl et al. (201928, 202029) | Explorar autodebriefing; y autodebriefing seguido de debriefing en grupo pequeño y grande | Grupo focal de estudiantes de enfermería tras juego virtual para evaluar la salud | El autodebrief permitió reflexión profunda y auténtica, y promueve la conciencia de uno mismoEl grupal amplió la reflexión a otras perspectivas, proporcionando una experiencia más profunda y ricaSe propone comenzar con autodebriefing y seguir con debriefing facilitado en grupo |
El principal desafío detectado durante el debriefingonline fue mantener un ambiente de aprendizaje participativo (elemento 2), debido a interrupciones, multitarea y desconexiones. En la guía se señalaron 3tipos de estrategias para lograrlo: 1) entrenamiento exhaustivo de los instructores en el manejo de la tecnología; 2) facilitar que los participantes se familiaricen con la plataforma y 3) transmitir la naturaleza interactiva del programa. Un aspecto fundamental para estructurar el debriefing (elemento 3) y generar discusiones estimulantes (elemento 4) fue adaptar las normas convencionales de comunicación no verbal y paraverbal al entorno virtual, manteniendo cámara y micrófono activos y usando apoyos visuales, como emoticonos, chat o pizarra virtual. Mantener la confidencialidad de las actuaciones fue clave para explorar las brechas del rendimiento (elemento 5) y mejorar el desempeño futuro (elemento 6). En la tabla 2 se recogieron los desafíos y estrategias específicos para facilitarlo.
Guía práctica para el debriefing online
| DASH© | Desafíos | Estrategias de manejo | |
|---|---|---|---|
| Comportamientos proactivos | Comportamientos reactivos | ||
| Elemento 2Mantiene un ambiente de aprendizaje participativo | Problemas técnicos con la conexión a Internet, audio o video* | Orientar a la plataforma por escrito o video con antelaciónConexión a Internet de alta velocidadTest de audio/video asistido por un técnico en días previosSolicitar teléfono de contacto con antelación para llamadas o mensajesConectarse temprano | Técnico de simulación o codebriefer ayudan por el chat, teléfono o correoUtilizar el chat privado de la plataforma y no para todos los participantesRecurrir a un sistema alternativo de ayuda (ej. mensajería) |
| No activación de cámara o del micrófono* | Explicar controles de video/audio en la introducciónPromover la seguridad psicológica en la introducción | Apreciación e inclusividadRenovar los principios de relación | |
| No aparece el nombre en la pantalla* | Facilitar el proceso para hacerlo al inicio de la sesión | Proponer escribir el nombre | |
| Cara y torso no se visualizan con claridad* | Evitar que la fuente de luz venga desde atrás, colocar la cámara al nivel de los ojos | Cambiar de sala, colocar el ordenador en lugar fijo y con iluminación frontal | |
| Dificultad para visualizar simultáneamente a los participantes o la pantalla compartida* | Enviar información técnica por escrito o video con antelaciónUtilizar pantalla de ordenador grande o TV, si es posibleExplicar el modo «lado a lado» en la introducción | Alternar modo galería y «lado a lado» para visualizar la pantalla compartida y a los participantes a la vez | |
| Uso de teléfono o tableta como dispositivo* | Enviar información con antelación recomendando ordenador si es posible | Utilizar ordenador si es posible | |
| Pausas prolongadas al manejar la plataforma* | El instructor se familiariza con la plataforma con antelación | Pedir ayuda al técnico o al codebriefer | |
| Sorpresa ante el tipo de conversación e interacción que se plantea | Enviar información previa sobre la metodología a distanciaIntroducción a la actividad y al debriefing online | Clarificar objetivos, roles y expectativas del debriefing onlineOfrecer pausa para adaptarse (ej. sala, vestimenta) | |
| Falta de privacidad e interrupciones | Envío de información previa para proponer un lugar tranquilo; utilizar auriculares | Cambiar de sala, si fuera posible | |
| Conexión escalonada de los participantes | Enviar info previa sobre la interdependencia para desarrollar la sesión | Explicitar la posible llegada de más compañeros y el modo en que se va a manejar | |
| Desconexión de participantes anticipada/intermitente | Enviar info previa sobre la interdependencia para desarrollar la sesión | Clarificar disponibilidad durante la introducción para organizar las actividades | |
| Participación en la actividad mientras se trabaja, hacen labores domésticas, se conduce, etc. | Enviar info previa de que la actividad no es para transmisión de conocimientos, sino para aplicación y reflexión sobre ellos | Acordar la participación en casos clínicos y otras actividades interactivas | |
| Captura de imágenes o grabación de la sesión | Añadir marca de agua «confidencial» (o similar) en la pantallaEstablecer principios de confidencialidad en la introducción | Llegar a acuerdos en el grupo | |
| Queja de realismo tras el caso simulado a distancia | Declarar justa y equilibradamente fortalezas y debilidades de la simulación virtual | Reconocer y aceptar quejas. Relacionar con situaciones de telemedicina o similares | |
| Elemento 3Estructura el debriefing de una manera organizada | No se expresan al inicio las reacciones emocionales a la experiencia vivida | Ofrecer alternativas virtuales (ej. emoticonos, chat, pizarra virtual)Mantener cámara y micrófono activos | Invitar a los participantes a expresar sus reacciones a través del chat y hacer una pausa amplia |
| Conversación sin orden aparente | Establecer normas de participación en introducción (chat, levantar la mano virtual) | Usar apoyos visuales durante el debriefing (ej. pizarras virtuales) | |
| Solapamiento de varios temas | Acordar los objetivos del debriefing al comienzo y anotar en pizarra virtual | Nombrar la dinámica y priorizar colaborativamente | |
| Quedan temas sin abordar | Considerar tiempo añadido para planear el debriefing a distanciaAcordar objetivos con los participantes al inicio adaptados al contexto virtual | Dar información posterior mediante herramientas virtuales (foro, mensajes) | |
| Elemento 4Genera discusiones estimulantes | Escasa participación en la conversación | Pausa más prolongada que lo habitual tras indagaciónUsar herramientas virtuales, como levantar la mano o salas para grupos | Aumentar las explicaciones verbalesMirar a la cámara con frecuencia para transmitir contacto visual |
| Participante hace otras tareas a la vez (correo, mensajes…) | Usar chat/pizarra para colaborar en la conversaciónReflexionar sobre la calidad del aprendizaje y la multitarea | Nombrar la dinámica e indagarInvitar a participar y planear interacciones frecuentes | |
| Participante disgustado | Reconocer que en el contexto virtual es muy posible que se tenga un desempeño diferente al del ambiente clínico habitual | El codebriefer monitoriza las cámaras de los participantes repetidamenteReconocer limitaciones de la simulación a distancia | |
| Elemento 5Identifica y explora brechas de rendimiento | Conversación sobre acciones (se conversa sobre el qué y no sobre el porqué) | Envío de info previa sobre metodología en el entorno virtualClarificar expectativas en el entorno virtual durante la introducción | Señalar fases del debriefing en pizarra virtual |
| No se revelan los propios razonamientos y juicios | Conectarse desde un lugar privado y tranquilo, y promover el uso de auricularesIncentivar el empleo del chat para intercambiar ideas y preguntas | Pausa prolongada tras indagar para compensar retrasos en la transmisiónCodebriefer gestiona chat y detecta activaciones del micro, presencia de mano virtual levantada o emoticonos | |
| Elemento 6Ayuda a lograr o mantener un buen rendimiento futuro | Falta de tiempo para completar la fase de síntesis y generar nuevas perspectivas y prácticas futuras | Considerar tiempo añadido para planear el debriefingonlineAcordar el modo de abordar los temas no tratados (tiempo dedicado al final de la sesión, respuestas a través de plataforma electrónica tipo Moodle, correo…) | Participantes anotan simultáneamente en el chat/pizarra virtualOfrecer alternativas: foro online/mensajeríaPlanear no desconectar y estar disponible unos minutos tras la hora establecida de finalización |
El empleo de una metodología que combina el análisis de la experiencia de facilitadores expertos con el análisis exploratorio de la literatura y la categorización de los datos mediante un marco de trabajo específico, validado y confiable para la evaluación del debriefing, permitió desarrollar una guía práctica para apoyar el aprendizaje significativo en la transición del entrenamiento mediante simulación con presencia física a virtual. Se detectaron 2áreas fundamentales, una relacionada con aspectos técnicos del lugar y de la estación de trabajo, y otra con comportamientos que facilitan un aprendizaje efectivo.
La evidencia en la literatura muestra que el debriefing es un elemento clave del entrenamiento en salud para transformar la experiencia en aprendizaje15,16, que incluye también las modalidades a distancia17. Este desafío es aún más relevante tras la pandemia por COVID-19, pues se ha incrementado el número de este tipo de actividades en todas las áreas de la salud.
Entre los artículos seleccionados, 6describieron a modo de listado los desafíos encontrados, 4compararon distintas formas de realizar el debriefing online y únicamente 2utilizaron un marco de trabajo para guiar la reflexión conceptual.
Entre los descriptivos, Verkuyl et al.17 señalaron que, si bien se ha intentado trasladar los modelos y estándares de debriefing en persona al entorno virtual, no está claro si debe haber un cambio de paradigma para capitalizar mejor los atributos únicos de este entorno17. En este sentido, Antoun et al.18 y Patel et al.19 destacaron, al igual que lo encontrado en nuestro estudio, que los asuntos relacionados con la tecnología y conectividad pueden comprometer una experiencia estimulante y participativa de aprendizaje. Por ello, resulta necesario que facilitadores y participantes practiquen con antelación. Otro factor encontrado es que, si bien la tecnología permitió acercar personas de distintos países con facilidad, las diferencias culturales obstaculizaron la comunicación fluida. En nuestro estudio no se detectó por la similitud cultural entre países de habla hispana. Gordon et al.20 utilizaron una plataforma de aprendizaje virtual que registró las acciones realizadas y no realizadas por los participantes durante la simulación, lo que puede ayudar durante el debriefing. Por otra parte, señalaron que la presencia de más de 10 personas dificulta contribuir en la discusión, cifra que coincide con la de nuestras actividades. Ma et al.21 encontraron que la facilitación a distancia exitosa dependió de la habilidad y experiencia del facilitador y de una buena planificación y comunicación. En este sentido, Thomas et al.22 señalaron, además, la importancia de identificar objetivos de aprendizaje que fueran susceptibles de telesimulación. Esto se logró proporcionando capacitación para los facilitadores, tal y como se hizo en nuestro estudio.
En una serie de 4artículos que comparaban varios métodos de debriefing mediante varias formas de evaluación del impacto en estudiantes, Verkuyl et al. destacaron que el autodebriefing por sí solo conduce a una experiencia menos satisfactoria. Propusieron la posibilidad de combinarlo con debriefing grupal facilitado (en persona o virtual)23,24.
El marco de trabajo utilizado por Cheng et al.7 corresponde a las comunidades de indagación. Nuestra aportación es categorizar y ordenar los desafíos mediante un marco de trabajo propio de la simulación y debriefing. Así, las implicaciones prácticas de este enfoque son conocer los retos fundamentales, planificar estrategias para prevenirlos y adaptarlas a la estructura y flujo natural de la conversación. Además, la guía puede ser utilizada para diseñar un plan de preparación de los facilitadores para adaptarse a este contexto.
Una limitación fue que no se identificaron todos los desafíos y estrategias de manejo existentes. Sin embargo, se estimó que el número de entrevistas pudo ser suficiente, porque hasta un 80% de los datos relevantes de una investigación cualitativa pueden ser identificados con un promedio de 425,26. Por otra parte, la combinación de estos resultados con la revisión exploratoria pudo disminuir esta brecha. Otra limitación fue no considerar el potencial efecto de los objetivos docentes y el diseño del escenario en el debriefing.
Posibles estudios futuros podrían comparar la eficacia de distintas estrategias para conseguir un impacto significativo.
En conclusión, el debriefing presenta desafíos propios del entorno virtual que requieren estrategias de manejo específicas. La guía práctica presentada se adapta a la estructura y flujo habitual de la conversación de aprendizaje.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener relaciones financieras con ninguna empresa comercial relacionada con la simulación. El Hospital virtual Valdecilla está afiliado con el Center for Medical Simulation, Boston, Estados Unidos. Ambas son instituciones docentes sin ánimo de lucro que ofrecen programas de formación de instructores con matrícula.
