Introducción La simulación clínica ha sido uno de los principales avances en la didáctica para la formación de profesionales de la salud. Diferentes autores identifican la necesidad del fortalecimiento de las habilidades en el recurso humano, entendidas estas como la transferencia del conocimiento en escenarios reales o simulados; además, muestran a través de la evidencia científica y desde una postura crítica la necesidad de avanzar más allá de la capacidad.
ObjetivoValorar el desarrollo de pensamiento crítico a partir de la simulación clínica de la cesárea perimortem en cada una de sus etapas (diagnóstico, intervención y reflexión).
Materiales y métodosEstudio cualitativo comprensivo. Se diseña una rúbrica y se aplica a un equipo de respuesta de un hospital de tercer nivel de la ciudad de Manizales (Colombia), con el fin de valorar el desarrollo del pensamiento crítico. A partir de la observación y el uso del debriefing, se identificaron los niveles bajo, medio y alto de la competencia del equipo (23 personas del equipo de salud).
ResultadosSe identifica que el nivel de pensamiento crítico se encuentra entre «alto» y «medio» en el diagnóstico, la intervención y la reflexión. Los participantes resaltan la importancia de la simulación clínica para mejorar las habilidades en la atención, más allá de saber el protocolo.
The clinical simulation has become one of the main advances in didactics for training health professionals. The necessity to strengthen skills of health providers has been identified from different perspectives. Skills have been understood as the transfer of knowledge in real or simulated scenarios. Furthermore, using the scientific evidence, they show the necessity to move beyond capacity.
ObjectiveTo assess the development of critical thinking based on clinical simulation of a peri-mortem caesarean section in each of its stages (diagnosis, intervention, and debriefing).
Material and methodA comprehensive qualitative study carried out with a pilot scenario designed and applied to a response team of a high complexity hospital in the city of Manizales, Colombia. Different levels of technical competences were identified based on the evaluation of the scenario and the use of debriefing (23 people of the health team).
ResultsThe level of critical thinking was identified as between «high» and «medium» in the diagnosis, intervention, and reflection. The participants emphasised the importance of clinical simulation to improve the skills in care, beyond knowing the protocol.
El parto perimortem se caracteriza por presentarse de manera poco frecuente (aproximadamente 1:30.000 embarazos), con una tasa de supervivencia baja (6,9%). Se ha evidenciado que una respuesta oportuna (intervención en los primeros 5 min del paro cardiorrespiratorio) permite obtener mejores resultados. La evidencia mundial indica que realizar una reanimación cardiopulmonar (RCP) en una gestante es complicado debido a la dificultad de realizar las compresiones torácicas y a la reducción del gasto cardiaco por el síndrome de comprensión útero-cava1-5.
Una vez identificado el paro cardiorrespiratorio, es necesario empezar las maniobras de RCP; se debe abordar con los protocolos establecidos por las guías institucionalizadas. Se inician las compresiones sobre el tórax de la paciente (un poco más arriba de donde usualmente se realizan); si estas maniobras no son exitosas y hay una cuña adecuada, se puede ubicar a la paciente con una inclinación hacia la izquierda de 27 a 30° (es la segunda opción). Se recomienda la ventilación mediante el uso del dispositivo bolsa-válvula-máscara, se ha identificado que la paciente embarazada se desatura más rápido. De igual forma, recomiendan no establecer accesos vasculares por debajo del nivel de los vasos femorales, lo que puede incidir en que no lleguen los medicamentos al corazón; las dosis de los medicamentos son iguales a las suministradas en una paciente que no está gestando2,3.
Se procede a la cesárea perimortem si no existe retorno de la circulación espontánea. Es recomendable que el niño nazca un minuto después de haber dado inicio a la cirugía. Muchos autores recomiendan la incisión infraumbilical, lo cual permite un acceso más rápido a la cavidad abdominal: proponen dejarlo a elección del médico. No se recomienda perder tiempo en la auscultación de los latidos fetales porque esto retrasa el procedimiento. Cuando la condición de la madre es evidentemente no viable (por ejemplo, casos de traumatismo), se podrá realizar sin esperar los 4 a 5 min3,5 (fig. 1).
Protocolo de parto perimortem.
Fuente: Sáenz Madrigal6.
Como se ha observado, realizar las maniobras de RCP y la cesárea perimortem requiere de conocimientos y habilidades. Frente a la poca ocurrencia de paro cardiorrespiratorio y la necesidad de entrenamiento de los equipos de salud, la simulación es la principal herramienta para disminuir los errores, entre ellos, el retraso de la activación del equipo neonatal. Esta mejora se traduce en rapidez y en el aumento de la tasa de partos exitosos7-9.
La simulación clínica es una herramienta didáctica que favorece el desarrollo de las habilidades. Para Acosta (2013), las habilidades se deben abordar más allá del concepto del «saber-qué» y el «saber-cómo»; el primero entendido desde el conocimiento teórico y el segundo desde la habilidad y la destreza10. La simulación clínica permite evaluar el nivel de pensamiento crítico. Según Giancarlo y Facione, citados por Valencia Castro et al. (2016), este es un proceso reiterativo en el que la persona decide y juzga un contexto particular, lo que permite generar sus propias creencias. De igual forma, Olivares y Heredia (2017) lo conciben como un pensamiento intelectualmente disciplinado de conceptualizar, analizar, sintetizar y evaluar la información a partir de la observación, experiencia, reflexión, razonamiento y comunicación11,12.
Para lograr evaluar el nivel de pensamiento crítico, es necesario el diseño de rúbricas que pongan en evidencia la competencia. Para esto se deben incluir 3dominios, según Valencia et al. (2016)11:
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Hacerse preguntas sobre la realidad que los rodea (juzgar).
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Analizar la coherencia de los juicios propios y ajenos, además de valorar las implicaciones personales y sociales (deducir).
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Argumentar la pertinencia de los juicios (reflexionar).
El presente estudio tiene un enfoque cualitativo descriptivo13. Este proceso implica recolectar información de diferentes variables, aspectos, dimensiones y componentes del objeto que se investiga. La población fue de 23 personas pertenecientes al personal de salud de un hospital de tercer nivel de la ciudad de Manizales de las áreas de obstetricia, quirófano, instrumentación quirúrgica y neonatología. La muestra fue por conveniencia.
Simulación clínicaSe utilizó un simulador de última generación (SimMon ADM 37702050), el cual cuenta con las características tecnológicas que favorecen la implementación del escenario. Adicionalmente, se construyeron tejidos simulados como: capa grasa, fascia, músculo y útero. Para realizar la simulación se utilizaron las etapas propuestas por Dieckmann14: sesión informativa previa, introducción, simulador, teoría, reunión y discusión del caso, escenario y debriefing. Los tiempos de duración fueron: 15 min de simulación, 30 min de debriefing. En total se desarrollaron 2 casos6, uno en el laboratorio de simulación clínica y otro en el hospital en la sala de ginecoobstetricia.
Diseño de la rúbrica-instrumentoLa rúbrica es un instrumento de evaluación que se fundamenta en escalas de desempeño durante el desarrollo de la práctica y permite medir la competencia (tabla 1). La rúbrica incluyó las siguientes etapas11:
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Diagnóstico clínico: interpretación del problema a través de la información suministrada del caso.
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Intervención: para identificar el desarrollo de conocimientos y habilidades durante la simulación.
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Reflexión: espacio para analizar el proceso e identificar aspectos positivos y los que podrían mejorarse.
Rúbrica evaluada por expertos
| Etapas de la simulación clínica | Nivel de valoración | ||
|---|---|---|---|
| Alto | Medio | Bajo | |
| Diagnóstico clínico | El participante es capaz de identificar los signos y síntomas del PCR y analizar el balance entre los beneficios y los riesgos de la cesárea perimortem | El participante es capaz de identificar los signos y síntomas del PCR, pero no de analizar el balance entre los beneficios y los riesgos de la cesárea perimortem | El participante no es capaz de identificar los signos y síntomas del PCR ni analizar el balance entre los beneficios y los riesgos de la cesárea perimortem |
| Intervención | El participante es capaz de reconocer y aplicar los protocolos de RCP y de cesárea perimortem según guías | El participante es capaz de reconocer, pero no de aplicar, los protocolos de RCP y de cesárea perimortem según guías | El participante no es capaz de reconocer ni aplicar los protocolos de RCP y de cesárea perimortem según guías |
| Reflexión | El participante es capaz de describir objetiva y subjetivamente la experiencia en términos de quién, qué, cómo, cuándo y dónde, así como sentimientos, percepciones y pensamientos, y de admitir errores de juicio en la RCP | El participante es capaz de describir objetiva y subjetivamente la experiencia en términos de quién, qué, cómo, cuándo y dónde, así como sentimientos, percepciones, pensamientos, pero no es capaz de admitir errores de juicio en la RCP | El participante no es capaz de describir objetiva y subjetivamente la experiencia en términos de quién, qué, cómo, cuándo y dónde, así como sentimientos, percepciones, pensamientos ni de admitir errores de juicio en la RCP |
Fuente: Elaboración propia.
Se analizó el nivel de pensamiento crítico (alto, medio y bajo) (Facione y Olivares) en las respectivas etapas planteadas en el proceso de simulación clínica11 (fig. 2).
Niveles de pensamiento crítico en el diagnóstico, intervención y reflexión.
Fuente: Tomado de Valencia Castro11.
En esta etada se incluyó el reconocimiento de uno de los ritmos de paro-fibrilación ventricular. El participante debía tomar signos y síntomas de la paciente, activar el código azul (código de respuesta ante el paro cardiorrespiratorio). Al elaborar lo anterior, se logra tomar las decisiones a partir del cuadro clínico del caso. Por otro lado, durante la RCP es fundamental identificar la necesidad de realizar la cesárea perimortem según protocolo (ver fig. 1).
Se pudo identificar que los equipos de trabajo que intervinieron en el caso tenían claros los criterios al momento de tomar la decisión de iniciar la RCP, a partir de la integración de los signos y síntomas de la paciente, procedimiento que se debe realizar de manera rápida15. Dentro de este aspecto se resalta la afirmación de algunos participantes: a) la activación es fundamental en los servicios, en un tiempo no mayor a un minuto; b) el inicio de la RCP no tardó mucho. Pese a lo anterior, existen pocos argumentos y reflexiones sobre los beneficios y riesgos de la cesárea perimortem (ver fig. 2), de ahí que se evidencie en el componente de diagnóstico que la mayoría de los argumentos y reflexiones están en un nivel de pensamiento crítico medio y alto (Facione y Olivares).
IntervenciónEn esta etapa se valoró que el participante realizara la RCP según protocolos, es decir, el inicio temprano de las compresiones, desarrollo de ventilaciones y desfibrilación precoz ante el ritmo desfibrilable16. Pero además, que desarrollara el protocolo de cesárea perimortem según protocolos institucionales (ver fig. 1).
En este aspecto se reconoció un nivel de pensamiento crítico «alto» (fig. 2). El grupo de participantes desarrolló la RCP de manera inmediata. Se destaca: a) existió una preocupación por los tiempos para realizar la cesárea perimortem (4 min); b) demostraron la importancia de contar con los equipos necesarios para la intervención; c) se da inicio de la RCP en el neonato; d) se brindan los medicamentos en las dosis adecuadas y, finalmente, e) se realizan los cuidados posparto. Se concluye que el pensamiento crítico más elevado, una vez aplicada la rúbrica, es en la intervención, debido a que se analiza todo el proceso, a la ventaja de la atención oportuna y a que recurren al análisis de protocolos.
ReflexiónEn esta aspecto se evaluó la capacidad de describir objetiva y subjetivamente la experiencia, es decir, un análisis crítico del desarrollo del caso (aplicación de los protocolos de diagnóstico e intervención). En esta etapa, el participante debía proponer soluciones a las situaciones vividas, además de admitir errores de juicio. La calificación en este aspecto se centró en un nivel «medio» y «bajo» (ver fig. 2).
Los participantes señalan las dificultades de desarrollar el procedimiento fuera del quirófano, donde los recursos son más reducidos, y la importancia de contar con otros elementos en el carro de paro, entre ellos instrumental quirúrgico para la cesárea perimortem. Finalmente, destacan el desarrollo de ejercicios previos de formación y de simulación del caso para mejorar la respuesta. Pocos análisis conllevaron reconocer los errores de los equipos de trabajo y de orden individual. Se concluye que el nivel de pensamiento crítico en la reflexión es bajo, debido a que no recurren al uso de los sentimientos, percepciones y tampoco admiten los errores durante la atención del caso.
Según la rúbrica aplicada y los resultados obtenidos, se identifica de manera general que la fortaleza desde los niveles de pensamiento crítico está centrada en la intervención. Los participantes lograron interpretar y aplicar los protocolos con reflexiones constantes alrededor de las guías. Finalmente, se concluye que el nivel más bajo de pensamiento crítico se da en la reflexión: se dificulta de manera significativa reconocer los errores (fig. 3).
Discusión
Una vez realizado el análisis cualitativo, se identifica que los equipos que intervinieron en el caso se encuentran en niveles «altos» y «medios», a excepción de en el aspecto de la reflexión en el cual no se reconocen los errores y hay poco análisis sobre los procesos vividos. Por ende, algunos participantes se ubicaron en el nivel «bajo». Existen estudios en los que se demuestra la importancia de la reflexión y retroalimentación del caso, punto en el cual se obtuvieron bajos resultados17.
El conocimiento del protocolo no es suficiente para lograr una intervención adecuada (saber qué), se requiere tener la habilidad (destreza), para lo cual se hace necesaria la constante y consistente repetición de la tarea, lo cual facilita consolidar los elementos necesarios para desarrollarla, «la clave para convertir una capacidad en una habilidad es la práctica» (saber cómo)18.
La simulación clínica permite valorar los niveles de competencia de pensamiento crítico en los profesionales y estudiantes de las ciencias de la salud11,19. La cesárea perimortem es un caso que ocurre con poca frecuencia, para lo cual es necesaria la implementación de simulaciones que permitan desarrollar habilidades en los profesionales de la salud y así obtener mejores resultados en la atención, proceso que se debe sustentar en la autorregulación del aprendizaje20. Lo anterior se evidencia en la respuesta rápida (menor a 4 min) durante la cesárea perimortem y el desarrollo de la RCP21,22.
Los escenarios de simulación conllevan situaciones de estrés en los participantes y se convierten en un reto para la asistencia de situaciones críticas. Algunos estudios demuestran que los participantes desarrollan estrés en las primeras simulaciones, pero pueden disminuirlo a través del desarrollo de simulaciones de manera reiterativa23.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A los profesionales de la salud que participaron de la investigación.
A la Fundación Universitaria Autónoma de las Américas por facilitar el préstamo de los equipos de simulación.
