En el área de Ginecología y Obstetricia, muchas de las destrezas clínicas básicas son difíciles de adquirir, pues la historia clínica y examen físico está en estrecho contacto con la intimidad. La simulación se ha manifestado como una alternativa, siendo las pacientes estandarizadas quienes podrían facilitar el aprendizaje de competencias clínicas y comunicacionales. Este trabajo tiene por objetivo medir el grado de satisfacción y percepción de la adquisición de competencias por parte de alumnos expuestos a escenarios de simulación ambulatorios en sala espejo.
Materiales y métodosLa instrucción fue realizada a internos de sexto año de medicina y residentes de primer año de la especialidad, con pacientes estandarizadas en escenarios que abarcaron las patologías más prevalentes del área ambulatoria. Se realizó un minitest teórico y una encuesta.
ResultadosSe obtuvieron 606 minitest y 590 encuestas. De los encuestados, un 99% indicó que recibió retroalimentación útil y un 96,2% que mejora destrezas. El 100% está de acuerdo o completamente de acuerdo que las sesiones permiten cometer errores en forma segura y un 97,5% las considera excelentes o buenos.
ConclusiónLa implementación de simulación con pacientes estandarizadas es bien evaluada por los alumnos y mejora sus competencias, lo cual nos estimula a seguir desarrollándola.
In the field of Gynaecology and Obstetrics, many necessary clinical skills are challenging to acquire because the medical history and physical examination are closely linked with intimacy. Simulation has emerged as an alternative in which standardized patients could facilitate the learning of clinical and communicational competencies. The purpose of this work is to measure the satisfaction and perception of the acquisition of skills by students exposed to ambulatory simulation scenarios in rooms with unidirectional mirror.
Materials and methodsThe training was conducted on sixth-year medical interns and first-year specialty residents, with standardized patients in scenarios that covered the most prevalent pathologies in the ambulatory area. A theoretical mini test and a survey were carried out.
Results606 mini-tests and 590 questionnaires were obtained. 99% of the respondents reported that they received useful feedback and 96.2% that they improve skills. 100% agree or completely agree that the sessions allow them to make mistakes safely, and 97.5% consider them excellent or good.
ConclusiónThe implementation of simulation with standardized patients is well evaluated by the students and improves their competencies, encouraging us to develop it further.
La toma de decisiones en salud se logra gracias a la integración de habilidad clínica, suma del pensamiento anatómico, fisiopatológico, clínico, farmacológico y social. Para adquirir conocimientos y mecanismos que generen estas habilidades específicas, se requiere el desarrollo de diversas metodologías y estrategias didácticas que propicien un aprendizaje permanente, tanto en alumnos como en docentes1,2.
La simulación se ha empleado en la enseñanza de estudiantes de pregrado y posgrado, con escenarios que reproducen condiciones a las que se verán enfrentados en su ejercicio profesional3–5. Tiene múltiples modalidades de ejecución, agrupándose en seis niveles (Alinier): simulaciones escritas, modelos tridimensionales básicos, simuladores basados en pantallas computacionales, pacientes estandarizados, simuladores de fidelidad intermedia y simuladores de alta fidelidad6. Estas estrategias han ayudado en las curvas de aprendizaje, junto con mejoras en calidad de atención1.
La Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile (PUC), a partir del año 2004, implementó en algunas especialidades, módulos de docencia basados en simulación con salas-espejo, facilitando aprendizaje de destrezas clínicas y habilidades comunicacionales7.
Dentro del área de Obstetricia y Ginecología, muchas destrezas clínicas básicas son difíciles de adquirir, pues implican historia clínica y examen físico íntimo, requiriendo mayor privacidad, disminuyendo la exposición de estudiantes3,4.
Este estudio tiene por objetivo reportar el grado de satisfacción y percepción de adquisición de competencias de alumnos expuestos a escenarios de simulación ambulatorios en sala espejo, en las situaciones más prevalentes de la práctica clínica, para así desarrollar habilidades psicomotoras, cognitivas, interpersonales, técnicas, y destrezas diagnósticas6,8, esenciales en el ejercicio de Obstetricia y Ginecología.
Materiales y métodosDurante el periodo entre marzo del año 2018 a noviembre del 2019, los internos de 6° año (255 alumnos), en Ginecología y Obstetricia, de la Escuela de Medicina de la PUC, y los médicos becados de primer año de especialidad (21 alumnos), fueron incluidos en un proyecto académico de implementación de escenarios de simulación ambulatorios. Se utilizó la metodología de salas espejo con pacientes estandarizadas, en escenarios dirigidos por docentes de la División de Obstetricia y Ginecología, creándose un estudio descriptivo sobre la base de esta actividad.
Se desarrollaron nueve casos clínicos, tales como: algia pélvica, control prenatal, metrorragia del primer trimestre, restricción de crecimiento intrauterino (RCIU), manejo del síndrome hipertensivo del embarazo (SHE), control prenatal de 28 semanas, Papanicolaou (PAP) alterado, control ginecológico anual y metrorragia de la segunda mitad del embarazo. Siendo representados por actrices, quienes simulaban pacientes de acuerdo con una pauta previamente establecida.
La instrucción fue realizada en grupos de ocho a 17 aprendices. Cada grupo fue expuesto a dos escenarios (de nueve temas posibles), interactuando directamente con las pacientes dos alumnos por cada una, estando el resto de sus compañeros detrás del espejo. Los escenarios se repitieron múltiples veces, para permitir interacción directa de los estudiantes con al menos una situación clínica. Durante el tiempo de estudio cada interno realizó dos escenarios. Los residentes desarrollaron la actividad en más de una oportunidad, incorporándose a otros grupos de internos.
Los estudiantes tenían 15 minutos para entrevistar, desarrollar historia clínica, examen físico general (indicado en tarjetas) y ginecológico (modelo de pelvis), solicitar y revisar exámenes (imágenes, laboratorio) según requiriesen, generar una hipótesis diagnóstica e indicar manejo a seguir.
Tras cada escenario existió un debriefing de 45-50 minutos, abarcando aspectos teóricos, elementos diagnósticos, manejo y habilidades comunicacionales expuestas; realizándose un minitest teórico al total de estudiantes (276) para evaluar el conocimiento adquirido de las patologías precitadas y una encuesta de satisfacción voluntaria y anónima, con escala de Likert de cuatro o cinco categorías, basada en una utilizada previamente por Corvetto et al.9. En la primera sección de la encuesta (tabla 1, Parte A), las opciones a cada pregunta fueron: totalmente en desacuerdo, desacuerdo, neutral, de acuerdo, totalmente de acuerdo. En la segunda sección (que se agregó el 2019, Parte B): completamente de acuerdo, de acuerdo, no está seguro o está en desacuerdo. Calculándose el porcentaje que respondió de manera favorable a las preguntas positivas («de acuerdo», «totalmente de acuerdo» o «completamente de acuerdo»). En el caso de las que denotan una experiencia negativa, se consideró favorable «totalmente en desacuerdo», «en desacuerdo» o «neutral» ante una afirmación asociada a ansiedad y/o nerviosismo, pérdida de tiempo o tiempo excesivo. Creándose una tabla resumen de dicha información (tabla 2). Luego, para identificar situaciones clínicas con oportunidades de mejorar, se agrupó según el porcentaje de respuestas favorables: > 90%, entre 85 y 89,9%; y < de 85%.
Total de minitest y encuestas realizadas, según preguntas y partes de la encuesta
| Encuesta o Pregunta/Caso | Caso 1 (n) | Caso 2 (n) | Caso 3 (n) | Caso 4 (n) | Caso 5 (n) | Caso 6 (n) | Caso 7 (n) | Caso 8 (n) | Caso 9 (n) | Total(n) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Total Mini Test | 64 | 78 | 78 | 66 | 53 | 44 | 115 | 45 | 63 | 606 |
| Total Encuestas | 59 | 77 | 73 | 63 | 51 | 44 | 115 | 45 | 63 | 590 |
| Parte A | 59 | 77 | 73 | 63 | 51 | 44 | 115 | 45 | 63 | 590 |
| En una sola palabra el taller fue (Malo, Bueno, Excelente). | 58 | 71 | 72 | 61 | 51 | 44 | 114 | 45 | 61 | 577 |
| a. El taller fue entretenido: | 58 | 77 | 72 | 61 | 51 | 44 | 115 | 45 | 61 | 584 |
| b. El taller me produjo ansiedad y/o nerviosismo: | 58 | 77 | 72 | 61 | 51 | 44 | 115 | 45 | 61 | 584 |
| c. El taller me hizo trabajar habilidades importantes para mi futuro: | 58 | 77 | 72 | 61 | 51 | 44 | 115 | 45 | 61 | 584 |
| d. Este taller debería ser obligatorio en la malla curricular del internado: | 56 | 77 | 71 | 60 | 50 | 43 | 113 | 45 | 61 | 576 |
| e. Me gustaría seguir realizando simulación durante el internado: | 58 | 77 | 71 | 61 | 51 | 43 | 113 | 45 | 61 | 580 |
| f. Participar en este taller fue una pérdida de tiempo: | 58 | 77 | 72 | 61 | 50 | 44 | 115 | 45 | 61 | 583 |
| g. El tiempo asignado a la actividad fue excesivo: | 58 | 77 | 72 | 61 | 51 | 44 | 115 | 45 | 61 | 507 |
| Parte B | 43 | 47 | 39 | 30 | 17 | 27 | 52 | 27 | 33 | 315 |
| 1-La práctica con modelos simulados mejora mis destrezas relacionadas con la realización de este procedimiento. | 43 | 47 | 39 | 30 | 17 | 27 | 52 | 27 | 33 | 315 |
| 2- Recibí retroalimentación educacional útil en la (s) sesión(es) de entrenamiento. | 43 | 47 | 39 | 30 | 17 | 27 | 52 | 27 | 33 | 315 |
| 3- La práctica con el modelo permite cometer errores que probablemente sucedan en un ambiente real. | 43 | 47 | 39 | 30 | 17 | 27 | 52 | 27 | 33 | 315 |
| 4- El modelo usado en el taller simula o representa el procedimiento verdadero de manera realista. | 43 | 47 | 39 | 30 | 17 | 27 | 52 | 27 | 33 | 315 |
| 5-La práctica de procedimientos con el modelo simulado refuerza mi confianza con relación en mis destrezas clínicas. | 43 | 47 | 39 | 30 | 17 | 26 | 52 | 27 | 33 | 314 |
| 6-La práctica con modelos de simulación me ayuda a prepararme para realizar procedimientos clínicos de mejor manera que sólo con la experiencia clínica exclusiva. | 43 | 47 | 38 | 30 | 17 | 26 | 52 | 27 | 33 | 313 |
Porcentaje de alumnos que responde de manera favorable a la afirmación (de acuerdo, totalmente de acuerdo o completamente de acuerdo). En las tres últimas, se consideró que respondiesen a la pregunta: totalmente desacuerdo, desacuerdo o neutral; para términos de la tabla, se cambió la afirmación escrita, al negativo («fue una pérdida de tiempo»
«no fue una pérdida de tiempo»)
La información de encuestas y minitest se tabuló en planillas Microsoft Excel, de forma anónima. Los resultados se presentaron en número de casos y porcentajes y se analizaron mediante los programas GraphPad Prism 6.0 (GraphPad Software, Inc.) y SPSS v24.
ResultadosEntre marzo de 2018 y noviembre de 2019 se realizaron 606 minitest y 590 encuestas, 315 con ambas secciones (tabla 1).
Del total de minitest el puntaje promedio obtenido fue 6,16, siendo el caso con mejor promedio «Primer Control Prenatal» y el con peor «Algia Pélvica Cíclica» (5,2). El 78% de los casos tuvo nota promedio sobre 6,0 (siete de nueve casos).
Los alumnos estuvieron de acuerdo o completamente de acuerdo, con la afirmación «mejora mis destrezas», en un 96,2%, y un 99% con que «recibieron retroalimentación educacional útil». Un 100% aprobó lo primero en los casos de SHE y control ginecológico. Además, en los casos de algia pélvica, control prenatal, RCIU, SHE, control de 28 semanas y metrorragia de segunda mitad, un 100% aprobó lo segundo (tabla 2).
De acuerdo con: si «les permitía cometer errores que probablemente sucedan en un ambiente real», en todos los escenarios 100% aprueba. Por otra parte, al menos un 91,5%, está «totalmente desacuerdo, desacuerdo o neutral» con que la actividad «fue una pérdida de tiempo» o que «el tiempo asignado fue excesivo».
En todos los casos, al menos un 16,4% señalaban que les producía ansiedad y nerviosismo, siendo PAP (47%) y metrorragia de la segunda mitad (39,7%) aquellos en que más indican dicha afirmación (tabla 2).
Finalmente, al definir los casos clínicos, en una palabra 97,5% lo señala como excelente (64,9%) o bueno (32,5%) y solo un 0,3% (dos encuestas) lo describe como malo, habiendo 13 encuestas que no respondieron a esta pregunta (fig. 1).
Discusión
El proyecto de simulación en Ginecología y Obstetricia PUC tuvo buena acogida en los participantes del estudio, hallazgos concordantes con nuestras publicaciones previas10,11. Los alumnos señalan que mejoran destrezas, les permite cometer errores y recibir una retroalimentación constructiva, entre otros beneficios.
Tal como detalla Alinier6, para participar en simulación a gran escala, es importante la adquisición previa de conocimientos básicos teóricos. Esto sustenta la elección de internos y residentes de primer año para esta actividad, pues tenían una base de conocimientos y habilidades adecuadas. A diferencia de otros proyectos, donde fue realizado al inicio de la formación médica12. Al analizar los resultados de las evaluaciones teóricas, observamos que la nota promedio en el total de casos estuvo sobre 6.16, llegando en uno de ellos a 6.87. Confirmándonos un logro en adquisición, aplicación y reforzamiento de contenidos teóricos.
A diferencia de otros tipos de simulación, los pacientes estandarizados enfatizan habilidades comunicacionales, pues enfrentan alumnos a escenarios, donde la entrevista y la relación médico-paciente son ejercitadas y posteriormente evaluadas en la retroalimentación. En ésta, el mecanismo fue el debriefing, sin juicio o no punitivo, creado por el Center for Medical Simulation de la Universidad de Harvard13. Destacamos la participación de las actrices en este estudio, quienes compartieron su experiencia como pacientes. Esta actividad fue bien evaluada y aceptada por los estudiantes (99% aprobación promedio).
La mejoría de habilidades de comunicación por pacientes estandarizados se ha descrito previamente14, criticándose a otros tipos de simulación por no tenerla, señalándose que «la mayor parte de los errores en el desempeño de los profesionales de la salud se relacionan con ella»15. Ante esto, si bien como equipo desarrollamos simulación de alta complejidad, consideramos que, en esta etapa de la formación, es necesario enfatizar dicha característica. Quizá a costa de una evaluación más baja de las afirmaciones «preparar para procedimientos» (93,3%) o «trabajar habilidades» (84,2% aprobación) que pudiesen ser consideradas más técnicas.
Los alumnos aprueban en su totalidad la oportunidad de cometer errores. Se sienten en un ambiente seguro, donde no existen mayores consecuencias, ni se arriesga la integridad de pacientes, permitiéndose la evaluación de habilidades técnicas, teóricas y comunicacionales6. Esto refuerza la autoconfianza en destrezas clínicas, afirmación que los alumnos aprueban en su gran mayoría.
Si bien los pacientes estandarizados logran una «representación realista» pudiendo mostrar emociones y detalles en forma fidedigna, no es lo mismo con algunos signos físicos, debiendo estudiantes y docentes entrar en el juego12. Es así como los casos con menor porcentaje de aprobación (entre 77,8 y 88,4%) corresponden principalmente a los con pelvis simulada para examen físico, lo cual requiere abandonar la incredulidad.
La ansiedad y el nerviosismo están presentes al practicar una habilidad, siendo menor que al enfrentarse con un problema clínico9. En nuestro trabajo un tercio de los aprendices lo describe, siendo más frecuentemente, cuando las pacientes estaban preocupadas y/o angustiadas. Sin embargo, «el contenido emocional puede utilizarse para efectuar cambios emocionales positivos en estudiantes y, por lo tanto, mejorar el aprendizaje», pues «podría dejar impresiones más duraderas», no obstante, no podemos descartar que sea excesivo, truncándolo15. Una limitación de nuestro trabajo es que no sabemos si la ansiedad y nerviosismo serían mayores ante un paciente real, ni tampoco si la exposición a estos escenarios lo disminuyen, lo cual, si se ha descrito en otras áreas como enfermería16.
La alta aprobación de los casos clínicos y la elevada valoración de esta actividad realizada por nuestros estudiantes, nos estimula a seguir desarrollando este tipo de actividades para mejorar sus competencias clínicas.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
