Descripción del caso: Mujer de 59 años consulta a MAP por comenzar con artritis migratoria y simétrica de muñecas, caderas, hombros, rodillas y tobillos con aumento de dolor a la flexo-extensión de pie y predominio de hemicuerpo izquierdo, con dolor axial y dificultad para levantarse. Tras tratamiento con Zamene, Arcoxxia y Pazital sin mejoría se pide analítica con FR, ACPA y PCR, también Rx de columna, cintura escapular y pies y deriva a Reumatología, donde completan estudio y tratan con prednisona, metotrexato, Arcoixia y tramadol; actualmente la paciente refiere mejoría parcial de la clínica.

Exploración y pruebas complementarias: ACP: rítmico, sin soplos. MVC. NAT: sinovitis en ambos carpos, rodilla derecha sin artritis franca. Sinovitis tobillo izquierdo. NAD: carpos, hombro izquierdo, rodillas y tobillo izquierdo. Pie izquierdo: hallux valgus con pie plano y retropié izquierdo con valgo grave. Hemograma: normal, VSG 66. Bioquímica: normal, PCR 10,40. Proteinograma: normal. Serología: lúes, Brucella, Borrelia, CMV, VHB, VHC, VIH, parvovirus: negativo. Inmunología: ACPA (+), ANA moteado 1/80, DNA Ig M 263, C3 335.00, C4 93.00, ANCAS y ENA negativos. Rx columna: rectificación cervical, calcificación ligamento vertebral. Artrosis con osteofitos anteriores y posteriores. Pinzamiento en C6-C7. Rx pies: espolón calcáneo izquierdo. Entesofito aquileo bilateral. Rx manos: osteofitos marginales en IFds. Rx hombros y tórax: anodina.

Juicio clínico: Artritis reumatoide de reciente comienzo.

Diagnóstico diferencial: Lupus eritematoso sistémico. Síndrome de Sjögren. Espondilitis anquilosante. Polimialgia reumática. Poliartritis paraneoplásica. Fibromialgia.

Comentario final: La artritis reumatoide de reciente comienzo es una enfermedad inflamatoria sistémica autoinmune, con inflamación persistente de las articulaciones, destrucción y generando deformidad e incapacidad funcional. Tiene causa desconocida y se asocia a autoanticuerpos, FR y ACPA no son específicos pero sí pronosticas. Es prioridad diagnostica para el MAP y reumatólogo. Se considera si presenta 4 o más de los siguientes criterios, durante más de 4 semanas: 1. Rigidez matutina, 2. Inflamación simultánea de al menos 3 grupos articulares, 3. Artritis en las manos. 4. Artritis simétrica. 5. Nódulos reumatoides. 6. Factor reumatoide positivo. 7. Alteraciones radiológicas. La VSG y PCR indican proceso inflamatorio y el líquido sinovial inflamatorio es diagnóstico. El objetivo es mantener un DAS28 < 3,2. Se empleará un FME (metotrexato); con buen pronóstico se emplearán antipalúdicos o SSZ, con mal pronóstico emplear MTX y anti-TNF, también se pueden asociar a LEF o SSZ.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Gaujoux-Viala C, Smolen JS, Landewe R, Dougados M, Kvien TK, Mola EM, et al. Current evidence for the management of rheumatoid arthritis with synthetic disease-modifying antirheumatic drugs: a systematic literature review informing the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2010;69(6):1004-9.

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Doctor, ¡soy muy joven para tanto dolor!

C. Ramallo Holgado^a, J.J. Alcaraz Rivas^b, R. Padure El Haddad^c, Á.A. Ruíz-Risueño Motoya^d, L.S. Bañagasta^a, E. Franco Daza^d y E. Madrid Sánchez^e

^aMédico Residente de 4º año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Torre Pacheco Este. Murcia. ^bMédico de Familia y Médico Adjunto. Centro de Salud San Javier. Murcia. ^cMédico de Familia. Centro de Salud San Javier. Murcia. ^dMédico Residente de 4º año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud San Javier. Murcia. ^eMédico de Familia. Centro de Salud Torre Pacheco Este. Murcia.

Descripción del caso: Varón de 38 años, AF padre y tío paterno con espondilitis anquilosante. Desde 2002 presenta episodios de dolor de características inflamatorias en distintas localizaciones; lumbalgia intensa durante el reposo, episodios de tendinitis aquilea, bursitis prepatelar y cervicobraquialgia. Valorado por médico de la mutua, traumatólogo privado y neurofisiólogo clínico. En 2012 su médico de familia inicia tratamiento con AINEs sin ser efectivo, por lo que pide HLA-B27, VSG y PCR por sospecha de enfermedad reumatológica, con resultados elevados, se deriva a reumatología que diagnostica de espondilitis anquilosante y hernia discal. Se prueba tratamiento con AINEs, MTX, Simponi 50 mg, infliximax mensual/3 meses, Enbrel/semanal, que se retira por persistir escala BASDAI 9/10. Actualmente con Cimzia 200 mg sc cada 15 días, refiriendo el mejoría clínica.

Exploración y pruebas complementarias: ACP: rítmico, sin soplos. MVC. Abdomen: anodino. Exploración articular: dolor a las inflexiones laterales y a la flexo-extensión lumbares activas. Lassegue y Bragard negativos. Cizallamiento de las sacroilíacas no doloroso. Dolor a la presión de ambas sacroilíacas. No afectación de articulaciones periféricas. BASDAI 8,6/10. Analítica: PCR 0.50, F. reumatoide 8,70, VSG 4, HLA-B27 positivo, resto normal. RMN: hernia discal L5/S1. EMG: radiculopatía L5/S1 derecha de grado moderado. Erosiones en sacroilíacas, edema óseo en ambas articulaciones. Rx tórax: sin alteraciones.

Juicio clínico: Espondilitis anquilosante.

Diagnóstico diferencial: Espondiloartropatías inflamatorias. Artritis reactivas. Síndrome de Reiter. Artritis psoriásica.

Comentario final: La espondilitis anquilosante es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a la columna vertebral provocando unión de las mismas con movilidad limitada y pérdida de flexibilidad, siendo las sacroilíacas las primeras en afectarse. Se transmite genéticamente con más frecuencia en varones jóvenes y en paciente con antígeno HLA B27 positivo. La clínica se inicia con lumbalgia en reposo y mejora con la actividad, puede progresar a columna dorsal, cuello, y caja torácica. Las crisis se distancian con la edad, permaneciendo asintomático entre las mismas. El diagnóstico se confirma con radiografías de pelvis, columna y sacroilíacas y analítica con antígeno HLA-B27 y PCR. El tratamiento es sintomático con AINEs y rehabilitación. En enfermedad avanzada se da sulfasalazina o metotrexato, asociada a antiinflamatorios. También “tratamientos biológicos”, que controlan lan la respuesta inmunológica (infliximab y etanercept).

BIBLIOGRAFÍA

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