204/55 - Vengo para quedarme
aMédico de Familia. CS Dávila. Santander. bMédico de Familia. CS Camargo Interior. cMédico de Familia. CS Cazoña. dMédico de Familia. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. eMédico de Familia. CS Camargo Costa. fMédico de Familia. CS El Alisal. gMédico de Familia. Hospital Sierrallana.
Descripción del caso: Mujer de 72 años que acude por cuadro de 1 mes y medio con disnea y dolor de características pleurales irradiado al hombro. No opresión torácica. Refiere además tumefacción en EII con eritema asociado. Pérdida de 5 kilos en los últimos 3 meses. Como antecedentes personales destacan AR seronegativa y posible espondilodiscitis T7-T8 subaguda e hipoacusia neurosensorial. Tratamiento habitual: Noctamid 2 mg 0-0-1, Mtx 10 mg semanal, fentanilo parche 50 mg, omeprazol 20 mg.
Exploración y pruebas complementarias: Buen estado general. Consciente y orientado × 3. Normohidratado, normoperfundido, normocolorada. Eupneico en reposo. TA: 108/67. FC 102. Tª 36,5. SatO2 94% basal. AC: rítmica sin soplos. AP: hipoventilación pulmonar derecha. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación. No se palpan masas ni megalias. Ruidos presentes. EEII: edema en EII con fóvea. No cordón venoso. APL: artritis en tobillo izquierdo. Sin otras alteraciones. Analítica: Bioquímica: normal. Troponinas: 0,01. Hemograma: leucos 9,1. Hb 10,4. Dímero D: 5.752. Rx tórax: cardiomegalia. Elevación de diafragma derecho. Condensación en pulmón derecho. TAC pulmonar: TEP bilateral sin datos de sobrecarga ventricular derecha. Signos compatibles con infarto pulmonar y datos de insuficiencia cardíaca. Eco-doppler MII: Sistema venoso profundo de ambos MMII está permeable. ECG: ritmo sinusal a 80 lpm, sin alteraciones en la repolarización. Eco-cardio post-TEP: sin datos de afectación de VD. FEVI normal.
Juicio clínico: TEP bilateral sin datos de sobrecarga ventricular derecha.
Diagnóstico diferencial: Disnea de origen pulmonar: obstrucción de vía aérea, TEP, edema pulmonar no cardiaco, neumotórax espontáneo, crisis asmática, broncoaspiración, neumonía con insuficiencia respiratoria, EPOC descompensado. Disnea de origen cardiaco: edema agudo de pulmón, infarto del miocardio, cor-pulmonar, taponamiento cardiaco. Disnea de causas infecciosas u otras causas: neumonía.
Comentario final: Dada la frecuencia con la que se presentan los TEP se debe sospechar ante cualquier disnea. Por lo general, se tratan de disnea de inicio súbito o bien agravando una disnea previa en enfermos cardiorrespiratorios crónicos. También son frecuentes la taquipnea y el dolor torácico, habitualmente de tipo pleurítico. En casos que hay infarto pulmonar debutan con hemoptisis. Existen escalas que nos ayudan de manera objetiva a establecer el grado de sospecha- Escala de Wells-. En cuanto a pruebas diagnósticas podemos solicitar Rx, dímero-D, TAC torácico, eco-doppler.
BIBLIOGRAFÍA
1. Protocolo de TEP. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
2. Guía de actuación SEPAR para TEP.