Descripción del caso: Acude a la consulta de Atención Primaria un varón de 84 años, acompañado por sus familiares tras haberlo encontrado en su domicilio desorientado, con pérdida del control de esfínteres. Es hipertenso y diabético tipo 2 (buen control), colitis ulcerosa sin brotes recientes y cardiopatía isquémica revascularizada, independiente para las actividades de la vida diaria, aunque con deterioro cognitivo leve, en estudio por Neurología.

Exploración y pruebas complementarias: A su llegada a la consulta: consciente y desorientado, aceptable estado general. Su familia refiere tos y expectoración en días previos. Sin diarreas, rectorragia ni clínica miccional. Tira de orina negativa. Tensión arterial 110/70, frecuencia cardiaca 70, saturación de oxígeno 98%, afebril (36,5 ^oC), glucemia 414. Electrocardiograma en ritmo sinusal sin datos de isquemia aguda. Auscultación pulmonar: roncus y crepitantes en base izquierda. Abdomen blando. Exploración neurológica sin focalidad. Se deriva a urgencias hospitalarias para analítica y prueba de imagen urgentes. Analítica: leucocitosis con neutrofilia; proteína C reactiva alta. Radiografía de tórax: posible infiltrado en base izquierda. En tomografía computarizada de tórax: infiltrados parcheados bibasales, sugestivo de focos bronconeumónicos por posible aspiración. Resto de pruebas sin hallazgos: TC de cráneo, ecocardiografía, holter, hemocultivos y serologías.

Orientación diagnóstica: Desde la consulta de Atención Primaria se orienta el cuadro clínico hacia un probable origen infeccioso pulmonar.

Diagnóstico diferencial: Descartar patología cardiaca (fibrilación auricular paroxística) o neurológica urgentes (evento cerebrovascular agudo), además de patología infecciosa (infección urinaria, neumonía, etc.).

Comentario final: Desde atención primaria se puede orientar el origen de un síndrome confusional agudo en un paciente anciano realizando una adecuada anamnesis, exploración física y utilizando el instrumental y las técnicas de consulta. Tras varios días en tratamiento con antibioterapia empírica intravenosa, se resuelve el cuadro confusional y se realiza seguimiento y control de su evolución desde Atención Primaria.

Bibliografía

1. Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación, 6ª ed. Elsevier España; 2018.

Palabras clave: Delirio. Senilidad. Neumonía.