Valorar la formación de profesionales médicos en comunicación de malas noticias (CMN), y evaluar la utilidad de un taller de videos y debriefing para su enseñanza.
Material y métodosEstudio descriptivo de la formación previa, metodología, e importancia de la CMN en estudiantes, residentes y facultativos en Medicina. También se ha realizado un estudio antes-después para evaluar la utilidad de un taller práctico basado en videos de diferentes situaciones con CMN, aplicación del protocolo SPIKES, y posterior debriefing, y una encuesta de satisfacción a los estudiantes de dicho taller.
ResultadosParticiparon 135 personas, siendo 102 (75,6%) estudiantes de Medicina. Ciento diecisiete participantes (92,9%) no utilizaban ninguna metodología en CMN, 99 (79,2%) no habían recibido formación en CMN, y 113 (89,7%) no conocían el protocolo SPIKES. Tras el taller, 112 encuestados (85,5%) consideraron muy importante la formación en CMN. Todos los participantes encontraron útil el taller y consideraron que la metodología fue adecuada (3-5 en escala de Likert). Al comparar las evaluaciones, encontramos una media de 5,8 (IC95% 5,6-5,9) pretaller, y de 5,9 (IC95% 5,9-6,0) postaller (p<0,01).
ConclusiónExiste poca formación en la actualidad para la CMN. Su enseñanza debe ser práctica, siendo el modelo de videos un método adecuado.
To evaluate the training of medical professionals in Breaking Bad News (BBN), and the usefulness of a workshop based on clinical-case’ videos and debriefing.
Material and methodsDescriptive study of previous training, methodology used, and importance of BBN in students, residents and physicians. A before-after study was also performed to evaluate the usefulness of a practical workshop based on videos of different situations with BBN, application of the SPIKES protocol, and subsequent debriefing. A satisfaction survey was answered by all participants.
Results135 people participated in the workshop, of which 102 (75.6%) were medical students. 117 participants (92.9%) did not use any methodology in BBN, 99 (79.2%) had not received previous training in BBN, and 113 (89.7%) did not know the SPIKES protocol. After the workshop, 112 (85.5%) considered BBN very important. All participants found the workshop useful and considered that the methodology was adequate (3-5 on Likert scale). Comparing the evaluations, we have found an average of 5.8 (95%CI 5.6-5.9) pre-workshop, and 5.9 (95%CI 5.9-6.0) post-workshop (p<0.01)
ConclusionCurrently, training in BBN is poor. Its teaching should be practical, being the video model an appropriate method.
La comunicación correcta de malas noticias (CMN) en medicina supone uno de los retos más importantes en la vida profesional del médico. Para ello, existen diversos protocolos. Uno de ellos es el protocolo SPIKES1, desarrollado por un equipo de oncología en el año 2000, y que resume con sencillez los pasos a seguir a la hora de comunicar una mala noticia: setting up the interview (buscar un entorno adecuado para la entrevista), perception (indagar sobre la información previa que conoce el paciente), invitation (invitar al paciente a decir qué información quiere y cómo desea recibirla), knowledge (informar al paciente, con un lenguaje sencillo y respetando lo que desea saber), emotions (permitir al paciente expresar las emociones, y mostrar apoyo de manera empática) y strategy and summary (establecer un plan conjunto con el paciente y resumir todo lo hablado).
Incluso con la existencia de protocolos validados, la realización de la CMN no se realiza correctamente en muchos casos2, y más preocupante es la falta de formación de los médicos en este ámbito, que en muchos casos desconocen la existencia de este tipo de protocolos3. Por ello, es necesario un entrenamiento específico en comunicación4. Con el objetivo de ofrecer formación en CMN y dar difusión al protocolo SPIKES, los autores de este trabajo hemos diseñado un taller con videos de diferentes situaciones, para después realizar un debriefing siguiendo los ítems de dicho protocolo.
Los objetivos de este trabajo son: en primer lugar, valorar la formación previa de estudiantes, residentes y facultativos médicos en comunicación de malas noticias, y en segundo lugar, evaluar la utilidad del taller de videos y debriefing descrito anteriormente.
MetodologíaEstudio descriptivo de la formación y conocimientos previos en CMN en una muestra de estudiantes, residentes y facultativos en Medicina. También se ha realizado un estudio antes-después para evaluar la utilidad de la realización de un taller práctico basado en videos de diferentes situaciones con CMN y posterior debriefing, y una encuesta de satisfacción a todos los estudiantes de dicho taller.
Encuesta previaAntes de la realización del taller, los asistentes fueron sometidos a una encuesta anónima, en la que se pregunta sobre la formación previa, metodología utilizada, y la importancia de la CMN, junto con 6 preguntas tipo test con 4 respuestas a elegir, referentes a una situación en la que se debe aplicar el protocolo SPIKES.
El tallerTras la realización de dicha encuesta, se procedió a la impartición del taller por 4 profesionales clínicos con experiencia en comunicación de malas noticias. La primera parte teórica tuvo una duración de 60 min, en la que se subrayó la importancia de la CMN, y se explicó de manera breve el protocolo SPIKES. Posteriormente, durante 2 h, se visionaron 4 videos grabados con actores contratados de diferentes situaciones en las que un médico tiene que comunicar una mala noticia: una situación «ideal» con buena comunicación médico-paciente, una situación con mala comunicación del médico, una situación con un paciente hostil en el que el médico utiliza recursos de comunicación para controlar la situación, y la misma situación de hostilidad en la que el médico no reacciona adecuadamente. Tras visionar cada uno de los videos, los participantes escribieron en un papel su percepción de cada uno de los ítems del protocolo SPIKES que había realizado el médico, y se realizó un debriefing del mismo, comentando los puntos positivos y negativos en la comunicación visionada.
Encuesta finalAl finalizar el taller, los participantes contestaron una encuesta de satisfacción de carácter anónimo, en la que valoraron mediante una escala tipo Likert del 0 al 5 la importancia, la utilidad, la metodología, los videos, las instalaciones, y el profesorado. También respondieron al mismo cuestionario de evaluación que realizaron antes del taller, añadiendo una pregunta en la que tenían que describir cada uno de los ítems del protocolo SPIKES, obteniendo 1 punto por cada respuesta correcta hasta un máximo de 6 puntos. De esta manera se comprobó si habían adquirido las competencias previstas en el taller. También se les comunicó la posible publicación de los resultados obtenidos.
Análisis estadísticoLos datos cualitativos y cuantitativos discretos (escalas Likert) se representaron numéricamente mediante frecuencias absolutas y relativas (en tanto por ciento). Los datos cuantitativos continuos (puntuación total del test de evaluación pre- y postaller) se expresaron en medias e intervalos de confianza del 95% (IC95%). Para la comparación antes-después se realizó un contraste entre dos medias apareadas (media de la puntuación total pretaller y postaller), utilizando para ello el test de Wilcoxon (dado que la muestra no seguía una distribución normal). Se considera un valor estadísticamente significativo cuando el valor p es inferior a 0,05. El paquete estadístico empleado para el análisis fue el IBM SPSS© versión 22.0.
ResultadosSe impartieron 4 ediciones del taller de malas noticias, dos de ellas en centros hospitalarios (con mayor participación de enfermeros, residentes médicos y facultativos), y dos en centros universitarios (los asistentes fueron principalmente alumnos del Grado de Medicina). Participaron un total de 135 personas, de los cuales 102 (75,6%) fueron estudiantes de Medicina. Los datos quedan resumidos en la tabla 1.
Participantes en los talleres de malas noticias según especialidad
| Frecuencia | Porcentaje (%) | |
|---|---|---|
| Estudiante | 102 | 79,1 |
| Neumología | 1 | 0,8 |
| Psiquiatría | 1 | 0,8 |
| Ginecología | 5 | 3,9 |
| Cirugía General y Digestivo | 2 | 1,6 |
| Familia | 14 | 10,9 |
| Paliativos | 1 | 0,8 |
| Pediatría | 2 | 1,6 |
| Enfermería | 1 | 0,8 |
| Total | 129 | 100,0 |
| No respuesta | 6 | |
| Total | 135 |
Durante el cuestionario pretaller, destacó que 117 participantes (92,9%) no utilizaba ninguna metodología específica para la CMN, 99 participantes (79,2%) no habían recibido nunca formación en CMN, y 113 participantes (89,7%) no conocían el protocolo SPIKES. En contraste con estos datos, todos los participantes consideraron importante o muy importante (escala Likert 4 o 5) la formación en CMN. Al separar los grupos entre estudiantes y médicos o enfermeros, encontramos que un mayor porcentaje de estudiantes tiene formación en malas noticias y conoce el protocolo SPIKES. Todo ello se encuentra expresado en la tabla 2.
Resultados cuestionario pretaller de CMN
| Total | Estudiantes | Médicos/Enfermeros | ||
|---|---|---|---|---|
| Uso metodología CMN | No | 117 (92,9%) | 91 (91,9%) | 26 (96,3%) |
| Sí | 9 (7,1%) | 8 (8,1%) | 1 (3,7%) | |
| Formación previa CMN | No | 99 (79,2%) | 79 (80,6%) | 20 (74,1%) |
| Sí | 26 (20,8%) | 19 (19,4%) | 7 (25,9%) | |
| Conoce SPIKES | No | 113 (89,7%) | 87 (87,9%) | 26 (96,3%) |
| Sí | 13 (10,3%) | 12 (12,1%) | 1 (3,7%) | |
| Importancia CMN | Importante | 9 (7,1%) | 8 (8,1%) | 1 (3,7%) |
| Muy importante | 117 (92,9%) | 91 (91,9%) | 26 (96,3%) |
CMN:comunicación de malas noticias.
Al realizar la encuesta de satisfacción tras la realización del taller, 112 encuestados (85,5%) contestaron que consideraban muy importante (5 en escala de Likert) la formación en CMN. La totalidad de los participantes encontraron útil el taller, y 95 de ellos (72,5%) consideraron que era muy útil (puntuación de 5 en escala de Likert). También en la metodología empleada todos los participantes consideraron que fue adecuada, y 70 (53,4%) la valoraron como muy adecuada (5 en escala Likert). Hubo más discordancia al valorar las instalaciones, aunque la mayoría de los encuestados (55 personas, 42,0%) encontraron que eran adecuadas (puntuación 4 en escala de Likert) para la realización de la actividad. Los videos fueron en general bien valorados, encontrando únicamente 3 personas (2,3%) que les parecieron regulares (3 en escala Likert), y 99 personas (75,6%) que opinaron que eran muy buenos (5 en escala Likert). Los cuatro profesores también fueron bien valorados, encontrando puntuaciones de 5 en la escala de Likert para cada uno de ellos en el 79-84% de los encuestados). Finalmente, al evaluar cada uno de los ítems del protocolo SPIKES, la media fue de 5,8 (IC95% 5,7-5,9) sobre 6. Todo ello queda reflejado en la tabla 3.
Resultados encuesta de satisfacción tras realizar el taller de CMN
| Importancia CMN | Regular | 2 (1,5%) |
| Importante | 17 (13,0%) | |
| Muy importante | 112 (85,5%) | |
| Utilidad taller | Útil | 3 (2,3%) |
| Bastante útil | 33 (25,2%) | |
| Muy útil | 95 (72,5%) | |
| Metodología taller | Adecuada | 8 (6,1%) |
| Bastante adecuada | 53 (40,5%) | |
| Muy adecuada | 70 (53,4%) | |
| Instalaciones taller | Muy malas | 1 (0,8%) |
| Malas | 13 (9,9%) | |
| Regulares | 32 (24,4%) | |
| Buenas | 55 (42,0%) | |
| Muy buenas | 30 (22,9%) | |
| Videos taller | Regulares | 3 (2,3%) |
| Buenos | 29 (22,1%) | |
| Muy buenos | 99 (75,6%) | |
| Evaluación SPIKES | 5,8 (IC95% 5,7-5,9) | |
Los datos cualitativos se expresan en frecuencias absolutas y porcentajes. Los datos cuantitativos en media e IC95%.
CMN:comunicación de malas noticias.
Al realizar la comparación entre las evaluaciones, encontramos una media de 5,8 (IC95% 5,6-5,9) para la realizada antes del taller, y de 5,9 (IC95% 5,9-6,0) en el cuestionar tras su impartición, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p<0,01).
Discusión y conclusionesLos resultados encontrados en la encuesta pretaller sobre los conocimientos previos reflejan la escasa formación en nuestro entorno en lo referente a la CMN. Llama especialmente la atención que sea así en una competencia tan importante para la satisfacción del paciente y tan estresante para el día a día del médico5.
Existen numerosos estudios previos que muestran resultados semejantes a este trabajo. En un estudio reciente4 se evaluaron a 121 médicos con un cuestionario sobre sus conocimientos y actitudes a la hora de la CMN, preguntando específicamente sobre el protocolo SPIKES. Concluyeron que conforme el médico tiene más experiencia más cómodo se siente y mejor domina el ámbito comunicativo, y que no existe una formación específica, reiterando la necesidad urgente de una enseñanza pregrado en este tipo de habilidades. Ello se reitera en otro estudio descriptivo, donde concluyeron que hace falta un planteamiento curricular y una estandarización de la evaluación de dicha competencia6. En otro trabajo7 se evalúan la emociones existentes en 351 estudiantes de medicina, concluyendo que empatizan demasiado y no son capaces de mantener una distancia profesional con los pacientes. Sin duda es otro reflejo de la necesidad de aprendizaje emocional y comunicativo que necesitan los estudiantes de medicina.
Además del protocolo SPIKES, existen diferentes modelos de comunicar una mala noticia, como el modelo ABDCE o el GRIEV_ING8. Sea cual sea el protocolo utilizado, es fundamental utilizar una metodología adecuada para la enseñanza de cualquier habilidad comunicativa, enfocándose a talleres prácticos9,10 con la menor cantidad de alumnos posible11, si bien es cierto que no es posible en todos los casos (como ocurrió en 2 ediciones del taller presentado). En nuestro caso, la satisfacción en general de los participantes ha sido buena, sobre todo en lo referente a la metodología. Estos resultados concuerdan con los de un estudio reciente semejante con utilización de videos12, aunque más específico en residentes en perinatología. Ellos incluso propusieron incluir el aprendizaje de esta competencia dentro del programa de formación de los residentes, algo en lo que estamos completamente de acuerdo. En el test utilizado para evaluar a los estudiantes encontramos una mejora estadísticamente significativa postaller, aunque poco relevante (de 5,8 a 5,9). Los buenos resultados pretaller podrían deberse a la heterogeneidad de la muestra (desde estudiantes hasta facultativos con experiencia), y a que los estudiantes actuales poseen bastante empatía innata y sentido común, por lo que contestaron adecuadamente al principio sin tener una metodología específica en CMN.
Otra estrategia a utilizar también con buenos resultados es la simulación de casos clínicos mediante un role-playing. En este trabajo13 incluso contrataron actores profesionales para realizar un teatro interactivo con posterior debriefing con 451 estudiantes de medicina, con resultados excelentes a la hora de adquirir confianza y aprender una metodología para la CMN. En otro estudio14 dieron un paso más allá, y utilizaron las nuevas tecnologías para llevar a cabo su taller: crearon una simulación informática emulando humanos reales, con los que los alumnos tenían que interactuar y ser evaluados mediante escalas validadas. Es un reflejo de lo que será la educación médica en el futuro, ya sea en competencias de comunicación como en cualquier otro tipo de habilidad. No existen estudios que comparen la metodología utilizada en este trabajo y la simulación y role-playing, por lo que no hay evidencia disponible para decidir qué método es mejor.
Este estudio tiene algunas limitaciones: en primer lugar, y como ya se ha comentado, la muestra estudiada es bastante heterogénea, ya que incluye desde estudiantes de enfermería hasta enfermeros, residentes y facultativos, con diferentes niveles de experiencia en comunicación. Sería interesante separar y comparar cada uno de estos grupos por separado, para conocer el grado de formación de cada uno. Otra limitación importante es que no se utilizó una metodología práctica en la que el participante tenga que utilizar sus habilidades comunicativas, sino que se enfocó más a la evaluación de casos clínicos. Y también destacar que el cuestionario de evaluación utilizado fue creado por los promotores de este trabajo y no ha sido validado en estudios previos.
Las conclusiones que podemos obtener de este trabajo son: existe escasa formación en la actualidad para la CMN, y urge establecer un plan en la formación pregrado y especializada en este ámbito. Además, la metodología a utilizar debe ser fundamentalmente práctica e interactiva, siendo el modelo de casos clínicos expuestos en videos un método adecuado para transmitir un protocolo en CMN. Otras metodologías importantes y con más participación del alumno, como la simulación role-playing también podrían ser adecuadas, por lo que en el futuro podría plantearse un estudio comparando estos dos métodos, para decidir cuál es el más válido en la enseñanza de CMN.
Responsabilidades éticasLos autores han seguido los protocolos de su centro de trabajo y han obtenido el consentimiento informado de los participantes en el estudio.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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