Descripción del caso: Antecedentes personales: asma, HTA, hipercolesterolemia, NAMC, no hábitos tóxicos. Intervenciones quirúrgicas: cataratas, desprendimiento de retina, histerectomía subtotal, ooforectomía izquierda. Tratamiento: olmesartan/hidroclorotiazida, montelukast, lansoprazol, lorazepam, atorvastatina. Anamnesis: paciente de 70 años que acude en varias ocasiones a urgencias por mareo y molestia abdominal, siendo dada de alta con sospecha de síncope tras exploración física normal, salvo hipertensión sistólica leve. Seis meses después acude a consulta ante aparición brusca de tinte amarillento y orina oscura de unos 4 días de evolución, que relaciona con toma de cefuroxima prescrita por cistitis, así mismo refiere molestias epigástricas, hiporexia, astenia intensa y pérdida ponderal de unos 10 kg en este periodo.

Exploración y pruebas complementarias: REG, ictericia de piel y mucosas. Abdomen: blando y depresible, doloroso a la palpación a nivel epi-mesogastrio, no masas, resto sin hallazgos. Bioquímica: creatinina: 1,03, BT: 15, BD: 12,41, FA: 1.241, GOT: 189, GPT: 193, GGT: 2.155, LDH: 314, amilasa: 19, CEA: 8,6, Ca 19,9: 449, AFP: 2,3. Hemograma: Hb: 11, Hto: 35%, plaquetas: 483.000, leucocitos: 13.500, fórmula normal. Coagulación: fibrinógeno: 623, resto normal. Orina: bilirrubina. Ecografía-RNM abdominal: vía biliar principal e intrahepática dilatadas, engrosamiento asimétrico e irregular de paredes vesiculares de probable origen tumoral, múltiples litiasis en su interior. Colangioresonancia: dilatación biliar intra y extrahepática, estenosis segmentaria de aspecto infiltrativo que afecta a hepático común y colédoco proximal. Colédoco dilatado hasta su margen proximal por estenosis tumoral (Klatskin) con stop brusco en proximidad de ambos conductos hepáticos, sugerente de colangiocarcinoma de la encrucijada. TC abdomino-pélvico: metástasis hepáticas, nódulo de 16 mm que comprime la via biliar izquierda, implantes vesiculares parietales, adenopatías periaórticas, hilio hepático y retroperitoneales, mínima cantidad de líquido laminar en fondo de saco de Douglas, elevación de hemidiafragma derecho con derrame pleural ipsilateral.

Juicio clínico: Colangiocarcinoma con metástasis hepáticas.

Diagnóstico diferencial: Infecciones, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, hepatitis, coledocolitiasis, colangitis, pancreatitis, tumores, procesos infiltrativos, fármacos. Tratamiento: mediante radioscopia se coloca catéter para drenaje exterior-interior y posteriormente endoprótesis autoexpandible. Quimioterapia paliativa, fortimel, colestiramina, fentanilo, megestrol. Evolución: durante su ingreso la paciente presenta hiperbilirrubinemia de 31 precisando implante de endoprótesis. Así mismo sufre neumonía nosocomial basal derecha con derrame moderado e infección de líquido biliar por Candida y Klebsiella pneumoniae, resueltas al alta.

Comentario final: Destacar la importancia de realizar una historia clínica, lo más detallada posible y exploración física completa desde el primer contacto con el paciente, para evitar en lo posible retrasos diagnóstico de patologías potencialmente graves como la presentada.

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