Descripción del caso: Mujer de 33 años, residente en área urbana, dependienta, en contacto esporádico con ganado. Refiere picadura de insecto en pulgar derecho 3 días antes del inicio de síntomas. En mayo acudió a consulta por fiebre (39 ^oC) de 7 días de duración, artromialgias y exantema generalizado que comenzó en extremidades y se extendió hacia el resto del cuerpo, no pruriginoso, presentándose un día después del inicio del cuadro, coincidiendo con la toma de amoxicilina y paracetamol, pautados por su médico de atención primaria tras objetivar una amigdalitis.

Exploración y pruebas complementarias: Temperatura 39 ^oC, tensión arterial 90/50, hepatomegalia, exantema máculo papuloso generalizado, en algunas zonas fue purpúrico, con afección de palmas y plantas. No se detectó la mancha negra. La analítica reportó leucocitosis con neutrofilia, plaquetopenia, hiponatremia, transaminasas, fosfatasa alcalina, proteína C Reactiva, deshidrogenasa láctica, CPK, velocidad de eritrosedimentación y fibrinógeno derivado elevados. La serología al mes fue positiva para Rickettsia coronii (IgM 1/160),.

Juicio clínico: Fiebre botonosa mediterránea o fiebre exantémica mediterránea.

Diagnóstico diferencial: Sarampión, meningococcemia, sífilis secundaria, vasculitis leucocitoclástica, primoinfección por VIH. En este caso por no presentar la mancha se consideraron además otras rickettsiosis como fiebre de las montañas rocosas, viruela rickettsiosa, tibola, el tifus murino (tifus endémico), tifus epidémico.

Comentario final: El síndrome febril es una causa común de consulta en atención primaria, ante su prolongación se han de tener en cuenta características que lleven a sospechar patologías infrecuentes en la consulta diaria. Se sospechó de fiebre botonosa mediterránea por cumplir con los criterios epidemiológicos y clínicos (caso probable) comenzando el tratamiento antibiótico empírico al séptimo día del inicio del cuadro clínico. Tres semanas después se confirmó el diagnóstico con serología positiva para Rickettsia conorii, (caso confirmado). En las regiones endémicas, la presencia de un cuadro clínico típico de fiebre botonosa mediterránea, se considera suficiente para establecer un diagnóstico de presunción y aplicar el tratamiento empírico rápidamente evitando el desarrollo de complicaciones.

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