Descripción del caso: Paciente de 38 años procedente de Senegal que acude a consulta en por cuadro respiratorio con tos y fiebre de varios días de evolución que es tratada con antibioterapia. Tras el tratamiento la paciente mejora pero persiste una tos residual. Dos días después acude a urgencias por un cuadro inespecífico de mareo, mialgias, fiebre, dolor abdominal y cierto grado de ansiedad. Se encuentra leucocituria en orina por lo que se inicia antibioterapia. A los 4 días la paciente vuelve a consultar en su centro de salud por persistencia de mareos y dolor abdominal acompañado de signos de irritación peritoneal por lo que es derivada a urgencias. En urgencias se realiza ECG que es informado como normal a excepción de un intervalo QT largo. La exploración física es normal y la paciente es dada de alta con tratamiento sintomático. Una semana después la paciente es trasladada al servicio de urgencias por disminución del nivel de consciencia.

Exploración y pruebas complementarias: La paciente se encuentra adormilada, reacciona a estímulos dolorosos moderados y ejecuta ordenes sencillas con dificultad (Glasgow: 2+5+0). Presenta pérdida de control de esfínteres. Signos meníngeos dudosos. Resto de exploración normal. Ante la situación de síndrome febril con focalidad neurológica se ingresa a la paciente y se realiza TAC craneal en el que se describen áreas de infartos cerebrales a nivel de ACM. Se decide realizar punción lumbar en la que se observan 60 leucocitos con 85% PMN sin hipoglucorraquia ni hiperproteinorraquia pero no se aísla ningún microorganismo (incluido PCR herpes y micobacterias). Se realiza coprocultivo que también es informado como negativo. Se realiza un hemocultivo en el que se aísla Streptococcus pyogenes (grupo A) y cultivo de orina en el que se aísla Candida albicans. Ante los hallazgos actuales se inicia antibioterapia. Se le había realizado al ingreso un ECG en el que se observaba bloqueo AV III grado con escape nodal a 81 lpm por lo que se realiza ecocardiograma transtorácico y transesofágico en el que diagnostica endocarditis infecciosa subaguda sobre válvula mitral nativa. Se realiza recambio valvular con éxito y la paciente queda con afasia y hemiparesia derecha. Tras rehabilitación la paciente recupera lentamente el habla y mejora la hemiparesia hasta su completa recuperación.

Juicio clínico: Embolismo en arteria cerebral media izquierda secundario a endocarditis infecciosa por Streptococcus pyogenes sobre válvula mitral.

Diagnóstico diferencial: Ante el cuadro de afectación de ACM izquierdo con síndrome febril se baraja la posibilidad de encefalitis infecciosa o infartos múltiples de causa cardioembólica.

Comentario final: La paciente tenía historia reciente de cirugía dental, lo que parece que pudo estar relacionado con el caso. Señalar la importancia del seguimiento y valoración constante de los síntomas neurológicos y cardiológicos en pacientes con fiebre de origen desconocido que no terminan de resolverse con antibioterapia.

BIBLIOGRAFÍA

1. Cunha BA, Lortholary O, Cunha CB, Fever of Unknown Origin: A Clinical Approach, American Journal of Medicine. 2015; doi: 10.1016/j.amjmed.2015.06.001.

2. Pierce D, Calkins B, Thornton K. Infectious Endocarditis: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2012;85(10):981-6.