Descripción del caso: Varón de 64 años, sin alergias conocidas, exfumador, anticoagulado por trombosis venosa profunda hace 3 años. Vacunación antitetánica correcta. Acude a urgencias por presentar dolor intenso en 2 dedo de mano derecha posterior a mordedura de perro el día anterior (perro con correcta vacunación antirrábica). Se objetiva herida incisa contusa a nivel dorsal de interfalángica distal y falange media. Se realiza lavado y cura de la herida, sin sutura de la misma. Se instaura tratamiento antibiótico con cefditoren 200 mg/12 horas 7 días. Acude de nuevo a urgencias a los 15 días por empeoramiento del dolor, y aumento de la inflamación.

Exploración y pruebas complementarias: Paciente afebril, con tumefacción, calor y rubor en 2 dedo y dorso de mano derecha, dolor intenso a la movilización de la interfalángica distal. Herida inciso contusa de 15 días de evolución con bordes parcialmente necróticos y leve supuración por la misma. Movilidad dificultosa, flexión y extensión disminuidas. Rx mano derecha: fractura articular en base de falange distal. RM mano derecha: hallazgos compatibles con artritis de interfalángica distal del segundo dedo, y osteomielitis en las falanges distal y media, sinovitis del tendón extensor. Posteriormente se realiza limpieza quirúrgica, se toma cultivo articular y ósea. Se instaura tratamiento antibiótico empírico con amoxicilina clavulánico y ciprofloxacino endovenoso. Se aísla Staphylococcus hominis y Actinomyces viscosus, sensible a antibioterapia ya establecida.

Juicio clínico: Osteomielitis y artritis secundaria a fractura abierta por mordedura de perro.

Diagnóstico diferencial: El perro es responsable del mayor número de mordeduras, produciendo estragos importantes que en la mayoría de los casos hace que el tratamiento sea rápido, reduciendo las complicaciones infecciosas (15-20%). A diferencia, las mordeduras de gato provocan heridas punzantes pero profundas y potencialmente contaminantes que originan infecciones secundarias (50%). Las mordeduras humanas son polimicrobianas y casi todas se infectan localmente. Factores que motivan alta probabilidad de infección: Herida puntiforme profunda, heridas de mano o extremidades inferiores, heridas que comprometen articulaciones, tendones, ligamentos e inmunosupresión.

Comentario final: Tras una mordedura animal, la complicación más importante es la infección. La exploración física es fundamental. La RX es indispensable para el diagnóstico de fractura. La prevención del tétanos y de la rabia es sistemática. En dermoabrasiones simples están justificados los cuidados locales. El tratamiento quirúrgico es indispensable y consiste: tomas bacteriológicas múltiples, eliminación de piel y tejidos desvitalizados, reparación inmediata de elementos nobles, lavado abundante articular y de la vaina sinovial, y cierre no hermético. En este paciente se subestimó el daño producido por la mordedura de perro en la primera valoración de urgencias. En la segunda valoración, se objetivó fractura articular y no se realizo el tratamiento adecuado inicial. Actualmente curado de su problema infeccioso, presenta como secuela rigidez de la articulación interfalángica distal.

BIBLIOGRAFÍA

1. Barcones Minguela F. Mordeduras y picaduras de animales. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba, 2008. p. 174-87.

2. Córdoba J, Martín JC. Intoxicaciones y picaduras por animales. Principios de Urgencias, emergencias y cuidados críticos, 2007.

3. Ebelin M. Beccarri R, Infecciones de la mano. E- 14-375 Enciclopedia Médico Quirúrgica. Aparato locomotor.