Descripción del caso: Varón 69 años. Antecedentes: cirrosis hepática alcohólica, HTA, EPOC, dislipemia, hematoma intraparenquimatoso hipertensivo, psoriasis vulgar, gonartrosis. Presenta fractura de maleolo peroneo derecho, tratado con férula de yeso y enoxaparina. A los 4 días acude por lesiones en miembros inferiores, pruriginosas y dolorosas, que van en aumento.

Exploración y pruebas complementarias: Placas eritematosas habonosas en espalda con dermografismo blanco, lesiones purpúricas no vitroborrables, vesículas hemorrágicas de 1 cm en piernas, placas eritematosas arboriformes y vesículas en muslos. Se deriva al hospital por sospecha de vasculitis cutánea en relación con enoxaparina. Hemoglobina 18 g/dl, plaquetas 111 × 10º/l, protombinemia 74%, INR 1,2, PCR 13 mg/l, glucosa 120 mg/dl, BUN 30, CK-NAC 32 U/L, CK-MB 14 U/L.Rx Tobillo: línea de fractura no desplazada de peroné distal. Ingreso en Medicina Interna, se sustituye enoxaparina por fondaparinux y se pautan esteroides. Al alta remisión casi completa.

Orientación diagnóstica: Toxicodermia medicamentosa.

Diagnóstico diferencial: La mayor parte de las toxicodermias no están mediadas por mecanismos inmunológicos, por lo que no siempre equivalen a alergia y casi cualquier fármaco puede producirlas, en este caso se originó una vasculitis leucocitoclástica que afecta a vasos de pequeño calibre y el síntoma más característico es la púrpura palpable, localizada fundamentalmente en miembros inferiores. Púrpura de Schonlein-Henoch, granulomatosis de Wegener, lupus eritematoso sistémico, infecciones o neoplasias hematólicas.

Comentario final: El diagnóstico es clínico, relación temporal (timing) con el fármaco y el conocimiento de las erupciones. La biopsia se usa sólo en algunos casos. Debemos recordar que ante un paciente anciano y polimedicado la etiología medicamentosa debe ser una de las primeras en valorar. Consideramos que el médico de Atención Primaria juega un papel crucial en la prevención y diagnóstico de las toxicodermias.

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Palabras clave: Toxicodermia. Púrpura palpable. Fármaco.