El Examen Nacional de Medicina (ENAM) es una prueba obligatoria que rinden los estudiantes al finalizar el internado médico; con los cambios de ley ahora sirve como requisito para realizar el Servicio Rural y Urbano-Marginal en Salud.
ObjetivoDeterminar las percepciones de utilidad y preparación para el ENAM en 10 facultades de medicina peruanas.
MetodologíaEstudio transversal analítico que se basó en 11 preguntas de una encuesta autoaplicada, con un alfa de Cronbach de 0,65. Se cruzó dichas variables según el tipo de universidad, año de estudios y si ha repetido cursos; esto con los modelos lineales generalizados.
ResultadosEl 92% sabía que es el ENAM, el 82% para qué servía, el 74% pensaba que lo aprobaría y el 27% percibía que los conocimientos que le daban en su universidad eran suficientes para rendirlo. El año de estudios fue la variable que más se relacionó con los conocimientos y percepciones acerca del ENAM, pero también se encontraron algunas diferencias según el tipo de universidad y el haber reprobado un curso anteriormente.
DiscusiónEl ENAM sigue siendo el más importante examen de medicina a nivel nacional, ya que compara el nivel de enseñanza entre universidades y ahora sirve para poder realizar el Servicio Rural y Urbano-Marginal en Salud. La mayoría sabía qué era y para qué servía, pero la minoría pensaba que lo podría aprobar o que los conocimientos que recibían eran suficientes; siendo ocasionalmente influido por el año de estudios y en menor medida por otras variables.
The National Medical Examination (ENAM) is a mandatory test that students are given to complete after their medical internship. With the changes in law, it now serves as a requirement for the Rural and Urban-Marginal Health Service (SERUMS).
ObjectiveTo determine perceptions of usefulness and preparation for ENAM in ten Peruvian medical faculties.
MethodologyAn analytical cross-sectional study was based on 11 questions from a self-administered questionnaire, with a Cronbach Alpha of 0.65. The variables were crossed according to the type of university, year of studies, and if courses were repeated, with the generalised linear models.
ResultsAlmost all of them (92%) knew what the ENAM is, 82% for what it served, 74% thought they would pass it, and 27% perceived that the knowledge gained in their university was sufficient to pass it. The year of studies was the variable that was most related to the knowledge and perceptions about the ENAM, but some differences were also found according to the type of university and to have failed a previous course.
DiscussionThe ENAM is still the most important national medical examination, as it compares the level of teaching between universities, and now serves to work in SERUMS. Most students knew what it was and what it was for, but the minority thought they could pass it or that the knowledge they received was sufficient, being occasionally influenced by the year of studies and to a lesser extent by other variables.
Los estudiantes de medicina peruanos del último año (internado médico) desde 2003 son sometidos al Examen Nacional de Medicina (ENAM) que realiza la Asociación Peruana de Facultades de Medicina con la finalidad de promover la mejora de la educación médica, brindar información objetiva a las facultades de medicina y estudiantes, promover la revisión crítica del desempeño institucional en la formación de médicos generales y establecer un referente nacional de evaluación válido y objetivo de los conocimientos médicos1,2. Este examen evalúa conocimientos en ciencias básicas, ciencias clínicas y salud pública, con el que se pretende medir el conocimiento y razonamiento clínico basándose en casos3. Se ha observado que los promedios de las universidades en el transcurso de los años han ido disminuyendo y fluctúan entre 10-12, lo que podría reflejar de forma indirecta la educación médica que imparten las universidades locales4,5.
El ENAM ha ido tomando mayor relevancia, ya que en los últimos años representa un 70% del promedio que permitirá a los futuros médicos elegir una plaza en el Servicio Rural Urbano Marginal de Salud (SERUMS), siendo este un requisito indispensable para poder trabajar en alguna institución estatal y posteriormente realizar la especialidad en todo el territorio peruano3. En la última modificatoria del reglamento del SERUMS, publicado en el diario oficial El Peruano6, menciona que es obligatoria la aprobación del ENAM para poder realizar el SERUMS. Esto ha generado que los alumnos le otorguen mayor importancia a este examen y a su preparación. Países como México, Chile, Ecuador y Cuba, cuyas realidades son similares a la nuestra, no son ajenos a este tipo de evaluaciones; en estos países existe un examen teórico que evalúa los conocimientos adquiridos por sus estudiantes durante la carrera. Solo en México y en Chile también se realiza un examen práctico, siendo Ecuador y Chile los países que exigen aprobar el examen para ejercer la profesión7–12.
El examen tiene sus opositores, esto debido a que plantean que la enseñanza de la medicina se basa en conocimientos, habilidades y valores profesionales, pero que el ENAM solo se centra en evaluar el conocimiento teórico de los egresados13, sin considerar el saber hacer y los valores frente al paciente14. A pesar de ello, el ENAM es aún el mejor método disponible en Perú para evaluar la adquisición de competencias en la carrera médica, debido a que certifica el desarrollo de razonamiento y criterio clínico1. No se han encontrado investigaciones que evalúen el conocimiento de los estudiantes acerca de esta prueba, así como su percepción de las posibles consecuencias que tendrían si lo desaprueban. Por todo ello, el objetivo principal de la investigación fue el determinar las percepciones de utilidad y preparación para el ENAM en 10 facultades de medicina peruanas.
Materiales y métodosEl diseño fue de tipo transversal analítico, realizado de forma multicéntrica; se encuestó en 10 universidades peruanas: 6 privadas (Universidad San Pedro-Ancash, Universidad Peruana Los Andes-Huancayo, Universidad Católica Santa María-Arequipa, Universidad Privada de Tacna-Tacna, Universidad Peruana Unión-Lima Provincias y la Universidad Ricardo Palma-Lima) y 4 públicas (Universidad Nacional de Trujillo-La Libertad, Universidad Nacional del Santa-Ancash, Universidad Nacional de Piura-Piura y Universidad Nacional del Centro del Perú-Huancayo). Estas universidades fueron elegidas por la conveniencia de tener a un investigador que realice las encuestas en dicha sede.
Se incluyó a los estudiantes de medicina inscritos en alguna de las universidades mencionadas y que aceptaron de forma voluntaria participar en la investigación. Se excluyó 15 encuestas que no tenían respuestas. El tamaño muestral se calculó para obtener resultados descriptivos (menos de 400 encuestados) y analíticos (1.640 encuestados); el cálculo del tamaño muestral analítico se basó en una diferencia porcentual esperada del 4% (48% versus 52%) para la obtención de una sola población, con un nivel de confianza del 95%, potencia estadística del 90% y se sumó el 10% para contrarrestar posibles pérdidas.
El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del Hospital Nacional San Bartolomé, se obtuvo los permisos respectivos —esto fue tramitado por el representante estudiantil en cada sede— y después de obtener las aprobaciones y/o permisos se procedió a la realización de la encuesta.
El test tenía 11 preguntas que hacían referencia al ENAM: 5 preguntas indagaban acerca del conocimiento del ENAM (qué es, en qué año de la carrera se evalúa, para qué sirve, si la universidad donde estudia le prepara para afrontar el examen y si tenía conocimiento de los últimos cambios normativos que han afectado al ENAM —los cuales mencionan que la realización del SERUMS se daría solo si se aprobaba el ENAM6—). También se realizó 3 preguntas que indagaban acerca de la percepción de temas relacionados con el ENAM (si tenía en sus planes prepararse en una academia o grupo de estudios, la percepción de si bastaba el conocimiento que recibía en su universidad para aprobar el ENAM y su percepción de sí aprobaría el ENAM según los actuales conocimientos que tiene). Por último, se generó 3 preguntas que indagaban acerca de opiniones (si está en sus posibilidades el trabajar sin remuneración en el SERUMS en el caso que repruebe el ENAM, si estaba de acuerdo con que no hagan el SERUMS los que no aprueben el examen y si pensaba que la causante de su posible reprobación sería su universidad). Estas preguntas fueron obtenidas de grupos focales en 5 sedes (realizadas por el investigador corresponsal en 5 ciudades de la costa, sierra y selva peruana). Cada pregunta tuvo 3 posibles respuestas (no, sí y no sé), se calculó un alfa de Cronbach de 0,65. Para la estadística analítica no se consideró las respuestas de la categoría «no sé».
Las variables secundarias fueron cada sede universitaria, el tipo de universidad (pública o privada), el año de estudios (tomada como variable cuantitativa) y si había reprobado algún curso universitario (sí o no). Para el reporte de las respuestas se generó una gráfica que muestra el conocimiento por cada una de las 11 preguntas realizadas, luego se elaboró una tabla en donde se muestra el conocimiento de cada universidad para cada interrogante.
Finalmente, se realizó la estadística analítica para determinar la asociación del conocimiento según las variables secundarias; para esta se utilizó los modelos lineales generalizados, con ellos se obtuvo las razones de prevalencia ajustadas (por cada universidad sede), los intervalos de confianza al 95% y los valores de p (se consideró estadísticamente significativos los que tuvieron valores menores de 0,05). Toda la estadística fue realizada en el programa Stata versión 11,1 (StataCorp LP, College Station, TX, EE. UU.).
ResultadosDe los 1.762 estudiantes que respondieron, la gran mayoría sabía qué era el ENAM (92%, rango de respuestas por universidad: 86-100%), en qué año se daba (83%, rango de respuestas: 71-97%) y para qué servía (82%, rango de respuestas: 58-94%). El 41% sabía que su universidad los prepara para superarlo (rango: 4-77%), el 54% sabía de los últimos cambios que se habían dado (rango: 34-75%), el 74% mencionó que pensaba prepararse en alguna academia o grupo (rango: 45-94%), el 24% pensaba que la enseñanza que recibía en su universidad bastaba para aprobarlo (rango: 8-41%), el 74% percibía que sí aprobaría el ENAM (rango: 60-87%). Así mismo, el 50% manifestó que podría trabajar gratis en el SERUMS si es que reprobaba el ENAM (rango: 44-67%), el 54% piensa que está bien que no se realice el SERUMS si no se aprueba el ENAM (rango: 40-82%) y el 27% cree que si no aprueba el ENAM será culpa de su universidad (rango: 8-40%) (fig. 1 y tabla 1).
Porcentajes de respuestas por universidades acerca del conocimiento de utilidad y preparación para el Examen Nacional de Medicina (ENAM) en 10 facultades de medicina peruanas
| Sobre el ENAM | UCSM | UNCP | UNP | UNS | UNT | UPEU | UPLA | URP | USP | UPT |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Sabes… | ||||||||||
| ¿Qué es? | 95 | 100 | 100 | 92 | 89 | 86 | 89 | 95 | 91 | 89 |
| ¿En qué año se da? | 89 | 97 | 96 | 76 | 81 | 75 | 71 | 87 | 78 | 80 |
| ¿Para qué sirve? | 89 | 94 | 94 | 79 | 78 | 58 | 76 | 85 | 87 | 79 |
| ¿Te preparan en tu universidad? | 47 | 17 | 10 | 4 | 77 | 61 | 23 | 33 | 70 | 52 |
| ¿De los últimos cambios? | 75 | 58 | 58 | 34 | 48 | 47 | 55 | 54 | 53 | 51 |
| Piensas que… | ||||||||||
| ¿Te prepararás en algún grupo? | 79 | 94 | 68 | 77 | 75 | 45 | 74 | 80 | 84 | 75 |
| ¿Basta la preparación de tu universidad? | 25 | 15 | 11 | 8 | 27 | 27 | 19 | 25 | 34 | 41 |
| ¿Aprobarás el ENAM? | 82 | 87 | 63 | 68 | 85 | 60 | 68 | 83 | 82 | 72 |
| Si se reprueba el ENAM… | ||||||||||
| ¿Podrías trabajar gratis en el SERUMS? | 50 | 67 | 44 | 61 | 52 | 55 | 44 | 53 | 49 | 45 |
| Está bien que no hagan SERUMS | 66 | 82 | 41 | 53 | 53 | 74 | 40 | 61 | 40 | 53 |
| Fue por mala preparación de mi universidad | 40 | 19 | 20 | 37 | 10 | 8 | 39 | 23 | 23 | 40 |
UCSM: Universidad Católica Santa María - Arequipa; UNCP: Universidad Nacional del Centro del Perú - Huancayo; UNP: Universidad Nacional de Piura - Piura; UNS: Universidad Nacional del Santa - Chimbote; UNT: Universidad Nacional de Trujillo - Trujillo; UPEU: Universidad Peruana Unión - Lima; UPLA: Universidad Peruana Los Andes - Huancayo; URP: Universidad Ricardo Palma - Lima; USP: Universidad San Pedro - Chimbote; UPT: Universidad Privada de Tacna - Tacna.
En el análisis multivariado los estudiantes de universidades privadas tenían una mayor frecuencia de percepción de que bastaba con la preparación que le brindaba su universidad (RPa: 2,13; IC 95%: 1,19-3,84; valor p=0,012), pero tenían menores conocimientos de qué era (RPa: 0,94; IC 95%: 0,90-0,99; valor p=0,031) y en qué año se daba (RPa: 0,88; IC 95%: 0,79-0,99; valor p=0,027). A mayor año de estudios, mayor conocimiento de qué es el ENAM (RPa: 1,04; IC 95%: 1,02-1,06; valor p<0,001), del año en que se rinde el ENAM (RPa: 1,07; IC 95%: 1,06-1,15; valor p<0,001), para qué sirve (RPa: 1,07; IC 95%: 1,04-1,10; valor p<0,001) de los últimos cambios que se han producido (RPa: 1,22; IC 95%: 1,13-1,33; valor p<0,001) y de la percepción que se prepararía en un grupo de estudios (RPa: 1,03; IC 95%: 1,00-1,06; valor p=0,030); pero también tuvieron menor percepción de que bastaba con la preparación que le brindaba su universidad (RPa: 0,92; IC 95%: 0,89-0,96; valor p<0,001) y que tienen la opción de trabajar gratis si es que reprueban (RPa: 0,90; IC 95%: 0,88-0,93; valor p<0,001). Por último, aquellos que habían repetido alguna asignatura opinaron en menor frecuencia que está bien que no se haga el SERUMS por haber reprobado el ENAM (RPa: 0,90; IC 95%: 0,84-0,97; valor p=0,007) (tabla 2).
Estadística analítica de factores asociados al conocimiento de utilidad y preparación para el Examen Nacional de Medicina (ENAM) en 10 facultades de medicina peruanas
| RP ajustada (intervalo de confianza al 95%) | |||
|---|---|---|---|
| Sobre el ENAM | Univ. privada | Año de estudios | Ha repetido |
| Sabes… | |||
| ¿Qué es? | 0,9 (0,90-0,99)* | 1,0 (1,02-1,06)* | 1,0 (0,97-1,04) |
| ¿En qué año se da? | 0,9 (0,79-0,99)* | 1,1 (1,06-1,15)* | 1,0 (0,96-1,05) |
| ¿Para qué sirve? | 0,9 (0,78-1,04) | 1,1 (1,04-1,10)* | 1,0 (0,96-1,05) |
| ¿Te preparan en tu universidad? | 2,0 (0,53-7,34) | 1,0 (0,94-1,15) | 0,8 (0,56-1,15) |
| ¿De los últimos cambios? | 1,1 (0,82-1,35) | 1,2 (1,13-1,33)* | 0,9 (0,83-1,03) |
| Piensas que… | |||
| ¿Te prepararás en algún grupo? | 1,0 (0,83-1,18) | 1,0 (1,00-1,06)* | 1,1 (0,96-1,23) |
| ¿Basta la preparación de tu universidad? | 2,1 (1,19-3,84)* | 0,9 (0,89-0,96)* | 0,9 (0,68-1,14) |
| ¿Aprobarás el ENAM? | 1,1 (0,90-1,29) | 1,0 (1,00-1,04) | 1,0 (0,86-1,05) |
| Si se reprueba el ENAM… | |||
| ¿Podrías trabajar gratis en el SERUMS? | 1,0 (0,87-1,21) | 0,9 (0,88-0,93)* | 1,0 (0,98-1,07) |
| Está bien que no hagan SERUMS | 1,2 (0,95-1,51) | 1,0 (0,99-1,08) | 0,9 (0,84-0,97)* |
| Fue por mala preparación de mi universidad | 1,2 (0,66-2,31) | 1,1 (0,97-1,19) | 1,0 (0,74-1,21) |
Las razones de prevalencia (RP) e intervalos de confianza al 95% fueron calculados con los modelos lineales generalizados, con la familia Poisson, función de enlace log y usando como ajuste la universidad de procedencia.
Es importante que los estudiantes sepan qué es y las características del ENAM, ya que deben saber a qué se enfrentarán en unos años. Existen reportes que manifiestan que esta evaluación es aún deficiente2, esto por la evaluación exclusiva del conocimiento a través de preguntas puntuales o de casos comunes, lo que genera que se quede de lado la evaluación de procedimientos médicos básicos, su empatía o el humanitarismo que tiene2,15. Además, se encontró que los resultados del ENAM de 2008 y 2009 no mostraron consistencia en las características de las puntuaciones u orden de las universidades, evidenciando un sesgo favorable para universidades privadas y de la capital11,16. Otro estudio muestra que la correlación entre la puntuación obtenida del ENAM y el promedio ponderado final de cada evaluado es moderada y positiva, siendo esto independiente del año, del tipo de gestión y de la ubicación de la universidad, lo que sugiere que el proceso de evaluación no es perfecto17.
La gran mayoría tiene los conocimientos básicos del ENAM (qué es, en qué año se evalúa y cuál es su objetivo principal); a pesar de ello, poseen un bajo conocimiento acerca de otros temas del mismo. Esto muestra el conocimiento y las percepciones que los estudiantes tienen respecto al examen más importante de la carrera médica en el Perú2,3. Este es el primer reporte que evalúa este aspecto en estudiantes de pregrado; se pensaba que por ser una evaluación trascendente los estudiantes deberían tener plenos conocimientos de la realidad a la que se enfrentarán. Esto resulta particularmente importante, ya que este examen puede predecir el comportamiento en otras evaluaciones —como en el examen de ingreso a la especialidad—, pero se debe auditar y mejorar constantemente, ya que los puntos que evalúa no son los únicos aspectos de la formación del futuro profesional, debido a que es importante su formación en otras áreas como investigación y proyección social, entre otras18.
La mitad de encuestados conocía los cambios más recientes que se habían producido en la evaluación, siendo la mayoría de ellos de los últimos años de estudio. Esto es relevante debido a que las facultades deben brindar una adecuada preparación a sus alumnos, haciéndoles saber que existe una evaluación que medirá su conocimiento al finalizar la carrera. Sobre todo, porque el ENAM evalúa un conjunto de tópicos incluidos en la malla curricular de las universidades, por lo que dicho examen debe ser un buen indicativo de cómo el alumno ha llevado esos cursos, así como la calidad de los procesos educativos que tienen las universidades5. Se recomienda que se haga más difusión de esta evaluación por las casas de estudio y por el ente rector en investigación.
También se encontró que aquellos estudiantes que habían repetido un curso durante la carrera estaban en desacuerdo con el hecho de no realizar el SERUMS si es que desaprobaban el examen; lo cual podría evidenciar que no se sienten aptos para rendirlo y manifiestan que no desean verse afectados de llegar a reprobar el ENAM. Esto puede deberse a que ellos desean seguir avanzando en la especialización —recordando que el SERUMS es un requisito imprescindible para poder hacer la especialización en el Perú—. Algo similar se reportó en una investigación que preguntó a médicos recién egresados la posibilidad de realizar un tiempo adicional de la especialización médica en sedes de provincia —esto fue planteado como un segundo SERUMS—, ante lo cual la gran mayoría no estaba de acuerdo, ya que significaría un tiempo adicional que los perjudicaría, además de que las sedes de provincia muchas veces no tienen la logística necesaria para que les sirva para seguir capacitándose19. Por otro lado, si bien se conoce que los futuros médicos no desean atrasarse, se sabe que esta iniciativa de no hacer el SERUMS si de desaprueba el ENAM busca filtrar a los que no tengan los conocimientos mínimos necesarios, por lo que ratifica que el examen es necesario para evaluar y clasificar a los estudiantes según el conocimiento que poseen —a pesar que se sabe que no es la mejor prueba, pero es la única que se tiene hasta el momento—, por lo que se debe evaluar la realización de mejoras en este proceso de evaluación, para tener una óptima manera de evaluar el conocimiento y las otras habilidades mínimas que se requieren en la profesión.
Uno de cada 2 estudiantes mencionó que podría preferir la alternativa de trabajar gratis en el SERUMS si es que llegaba a desaprobar el examen, pero esta alternativa fue menor conforme aumentaba el año de estudios de los encuestados. Esto revela que a mayores ciclos académicos cursados distinguen de mejor manera el panorama laboral, migración y otros temas, lo que les hace reflexionar ante una posible alternativa de remuneración laboral. Esto se evidencia también en un estudio multicéntrico latinoamericano realizado en estudiantes de medicina, donde se reportó que más de un tercio de los encuestados piensa emigrar a un país desarrollado; esta tendencia aumentó con respecto a los años de estudio20. Existe un estudio realizado en el país que mostró la influencia del sueldo en la decisión de los médicos para migrar al interior del país21, por lo que esta alternativa de trabajar sin pago —SERUMS equivalente— debe evaluarse, ya que no ha sido mencionada oficialmente por las entidades del estado, pero se plantea como una solución frente a aquel gran grupo que posiblemente desapruebe el examen; siendo esta una opción para que no se genere un «cuello de botella» y se puedan cubrir las plazas del SERUMS que se ofertan anualmente.
Por último, se encontró que en las universidades particulares percibían que los contenidos que reciben en las aulas eran suficientes para afrontar el ENAM, lo que revela indirectamente cómo perciben la educación que se les brinda. Esto es similar a otro estudio, donde se muestra que la percepción de la educación depende de las políticas planteadas en el gobierno, la baja inversión en recursos, la mala organización y la gestión pública22. Esta realidad de las instituciones públicas es la contraparte en la mayoría de las entidades privadas, que invierten de manera significativa en el producto que ofrecen, pagan mejor a sus docentes y —en general— brindan una educación de mayor calidad. Sin embargo, esto no siempre asegura que los resultados de las universidades privadas sean mejor que los de las públicas, ya que se han encontrado reportes locales en donde se muestra que los alumnos de las universidades públicas tienen mayor conocimiento en algunos tópicos23. Esto evidencia que en la educación final también influye el compromiso que tiene cada uno para poder aprender más de lo que se les imparte. Este tema entra en el contexto debido a la preocupante proliferación de facultades de medicina —tanto a nivel nacional como latinoamericano—24 y al que algunos egresados traen notas superlativas a las que se obtienen en universidades peruanas25, por lo que se recomienda que las instituciones estatales realicen supervisiones continuas de la calidad de la enseñanza, ya que, si esto no se vigila, en unos años egresarán médicos que no están capacitados para las demandas del cuidado de la salud pública.
La principal limitación fue el sesgo de selección, debido a que la finalidad no fue dar resultados absolutos por cada una de las universidades evaluadas (el tipo de muestreo realizado no lo permite). Sin embargo, esta investigación pretende ser un primer referente de la percepción de este importante examen por parte de los propios estudiantes que lo rendirán. Estos resultados pueden servir a las casas de estudio y las instituciones que regulan la educación médica peruana, para que puedan tener una visión de esta realidad y puedan implementar estrategias para poder preparar mejor a sus estudiantes, tanto en la teoría como en la práctica, y así poder mejorar la calidad de médicos que egresan en cada facultad. Además, se recomienda evaluar cuánto influye la preparación extracurricular en academias para el ENAM.
Según los resultados encontrados se concluye que la mayoría tiene buenos conocimientos sobre el ENAM, tienen la percepción de que requieren prepararse adicionalmente y de que aprobarán la evaluación. La mitad está de acuerdo con posibles repercusiones que se generen con posterioridad a la realización del examen. Pocos piensan que los conocimientos que les brinda la universidad les bastan para aprobar el examen, pero aun así saben que parte de la responsabilidad de aprobarlo depende de ellos. La mayoría de preguntas estuvo relacionada con el año de estudios y algunas pocas con el tipo de universidad y el haber suspendido un curso previamente.
Conflicto de interesesLos autores estudiantiles pertenecían a las casas de estudios evaluadas, pero esto no influyó en los resultados o en otras secciones del manuscrito. Fuera de esto, se declara que no se tuvo conflicto de intereses.
