Descripción del caso: Mujer de 45 años sin AP de interés, únicamente en tratamiento de Sd. ansioso-depresivo con escitalopram, fumadora de 15 cigarrillos/día y trabajadora en cadena de montaje. Acude a nuestra consulta por presentar desde hace aproximadamente 10 días coloración azul-verdosa y molestias en las uñas de las manos, que relaciona con humedad por el uso continuo de doble guante en su trabajo. Niega otros datos clínicos de interés. Ante la alta sospecha de onicomicosis iniciamos tratamiento con ciclopirox en barniz de uñas; posteriormente, debido a la ausencia de mejoría, se pautan 2 ciclos de itraconazol oral. A los 2 meses la paciente acude de nuevo a la consulta con evidente empeoramiento.

Exploración y pruebas complementarias: Se aprecia coloración azul-verdosa en uñas de ambas manos que sigue la forma de la lúnula; tanto la presión sobre el dedo como la linterna comprimida contra el pulpejo, utilizados para producir palidez, no alteran la pigmentación. Onicólisis con despegamiento doloroso a la palpación y cierto grado de perionixis en el lecho ungueal. No otros signos clínicos de interés. Con el consentimiento de la paciente se toman fotografías para observan la evolución del proceso. Solicitamos raspado ungueal con examen directo, cultivo de dermatofitos y hongos, y estudio bacteriológico. Se prescribe tratamiento empírico con ciprofloxacino 500 mg/día durante 2 semanas. Posteriormente se confirma positividad para Pseudomonas aeruginosa y antibiograma con sensibilidad para ciprofloxacino, se completa el tratamiento con mejoría del cuadro.

Juicio clínico: Cromoniquia secundaria a infección por Pseudomonas aeruginosa.

Diagnóstico diferencial: Discromía ungueal secundaria a enfermedades dermatológicas o sistémicas (LES, esclerodermia...), medicamentos tópicos y sistémicos (tetraciclinas, psoralenos, cefalosporinas, citostáticos, zidoduvina, plata, cloroquinas, anticoagulantes, retinoides), cosméticos, tóxicos, tabaquismo, traumatismos, agentes físicos, tumores e infecciones.

Comentario final: Ante una discromía ungueal hay que realizar una historia clínica completa, dermoscopia, examen directo de la lámina ungueal, cultivo para hongos o bacterias así como la toma de una biopsia dependiendo de la sospecha diagnóstica. Las bacterias, como Pseudomonas aeruginosa, pueden colonizar la lámina ungueal en las condiciones propicias de humedad y progresar a la perionixis, seguida por el desarrollo de un cambio a color azul o verdoso de la uña debido a la producción de pigmentos por la bacteria (procianina o pioverdina) que persistirá hasta eliminación del borde libre ungueal afectado. Esta coloración se ha encontrado también en infecciones por Candida y Aspergillus, pero no siempre hay afectación micótica y se deben valorar otras opciones diagnósticas, sobre todo en los casos en los que no hay respuesta a antifúngicos tópicos y orales.

BIBLIOGRAFÍA

1. Tosti A. Piraccini BM. Biología de las Uñas Thomas B. Fitzpatrick Dermatología en Medicina General vol. I. 5ª ed. Médica Panamericana. Cap. 18. pp. 248-53.

2. Silva P, Vera C, Kolbach M, Fernández F. Sospecha de patologías sistémicas a través de alteraciones ungulares. Rev Méd Chile. 2006;134:231-8.

3. Arenas R. Onicopatías. Guía práctica de diagnóstico, tratamiento y manejo. Mc Graw Hill. 2ª edición. 2013. 39-47.