Descripción del caso: Mujer de 52 años que consulta por presentar desde hace 24 horas dolor en el epigastrio e hipocondrio derecho no irradiado ni modificado con el movimiento, acompañado de náuseas y vómitos. Fiebre 38 ^oC. No clínica miccional. Antecedentes personales: cáncer de cérvix intervenido en 2012. Enfermedades actuales: HTA, DM tipo 2. Tratamiento habitual: amlodipino 100 mg/día, metformina 850 mg/día, losartán 100 mg/día.

Exploración y pruebas complementarias: ACR: tonos rítmicos. Murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: globuloso, blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en hipocondrio derecho y en fosa ilíaca derecha. Blumberg dudoso. No hernias. Ruidos hidroaéreos conservados. MMII: no edemas ni signos de TVP. Constantes: Tª 39 ^oC, FC 123 lpm, TAS 128 mmHg, TAD 87 mmHg. Ante un posible cuadro quirúrgico, enviamos a la paciente a Urgencias, donde le realizan: analítica: 19.800 leucocitos (80,9% neutrófilos), glucosa 225 mg/dl, bilirrubina total 1,5 mg/dl a expensas de la conjugada, PCR 235,1 mg/L. Resto normal. Combur test negativo. Se sospecha proceso quirúrgico abdominal, por lo que se avisa al Servicio de Cirugía, que solicita TC con contraste iv de abdomen, donde se observa vesícula, hígado, páncreas, bazo, suprarrenales, riñones normales. Apéndice con tamaño y vascularización normales sin infiltración de la grasa periapendicular. No líquido libre en la cavidad abdominal. Tras no encontrar hallazgos significativos en abdomen, se revalúa a la paciente y se solicita radiografía de tórax, que muestra condensación alveolar de tipo neumónico en lóbulo inferior derecho con broncograma aéreo.

Juicio clínico: Neumonía en lóbulo inferior derecho (clase II).

Diagnóstico diferencial: Los cuadros de dolor abdominal que provocan fiebre > 38 ^oC, náuseas, vómitos y dolor localizado en hipocondrio derecho y epigastrio, podemos clasificarlos en: Patologías abdominales: la apendicitis aguda sería el cuadro más probable al presentar leucocitosis con desviación izquierda. La diverticulitis, de sintomatología similar, suele localizarse en el lado izquierdo. La obstrucción intestinal no tendría fiebre y los ruidos hidroaéreos estarían aumentados. Al ser una mujer pensaríamos en la enfermedad inflamatoria pélvica, en la que además habría dispareunia, alteración del flujo vaginal y menstrual, incluso síntomas urinarios. Una infección urinaria iría acompañada de polaquiuria, disuria y el Combur test positivo. La coledocolitiasis o colecistitis aguda provocarían aumento de la fosfatasa alcalina y la GGT. Las enfermedades inflamatorias intestinales provocarían numerosas deposiciones, moco o sangre en heces. En las gastroenteritis agudas no habría leucocitosis. Patologías extraabdominales: endocrinometabólicas, como la cetoacidosis diabética con hiperglucemia y cuerpos cetónicos. Cuadros infecciosos, por ejemplo, la neumonía, más frecuente en niños.

Comentario final: Al realizar la anamnesis y exploración física debemos hacerla de forma correcta y exhaustiva para poder discernir entre las posibles entidades nosológicas; incluyendo principalmente las más frecuentes, pero sin olvidar aquellas que son menos habituales en nuestra práctica clínica. Esto nos permitirá llegar a un probable diagnóstico antes de realizar pruebas complementarias, y no llegar al diagnóstico a través de a estas.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias. 5ª edición. Barcelona, 2014.

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