Descripción del caso: Varón de 21 años, de nacionalidad inglesa residente en España desde hace 30 días. Consumidor de 19 gr de alcohol diarios y fumador de 2,5 paq/año. Asmático en tratamiento con tiotropio y salbutamol. Acude a servicio de atención continuada de su Centro de Salud refiriendo sensación distérmica sin fiebre termometrada desde hace tres días, que mejora parcialmente con paracetamol. Tras constantes y exploración anodina se pauta tratamiento sintomático. Cuarenta y ocho horas después acude nuevamente con 39,5 ^oC y epigastralgia irradiada a hemiabdomen derecho asociado desde esa madrugada a deposiciones diarreicas sin productos patológicos. Niega otra sintomatología.

Exploración y pruebas complementarias: Regular estado general, afectado, consciente y orientado. Palidez cutáneo-mucosa y sudoración profusa. Tª 39,7 ^oC. TA 110/60 mmHg. FC 115 lpm. Sat 99%. Eupneico. ACP: rítmico sin soplos. MVC sin ruidos sobreañadidos. A la palpación abdominal destaca dolor en epigastrio, hipocondrio derecho y fosa ilíaca homolateral, sin signos de irritación peritoneal. Neurológicas y resto de exploraciones anodinas. Se deriva a urgencias hospitalarias donde se confirma la exploración física y se realizan pruebas complementarias. Destacan: leucocitosis de 26.790 con desviación izquierda y PCR: 229,43 mg/dl. Gasometría arterial, patrón hepático y coagulación sin alteraciones. ECG, radiografías de tórax y de abdomen sin hallazgos. Sedimento urinario: leucocituria y hematuria. Eco abdominal: sin datos reseñables. Se decide realización de TAC toraco-abdominal donde se objetiva condensación basal izquierda retrocardíaca compatible con neumonía sin derrame pleural, y dos focos de condensación en vidrio deslustrado a nivel de LID.

Juicio clínico: Neumonía lóbulo inferior izquierdo.

Diagnóstico diferencial: Fiebre de aparente foco abdominal, dada la clínica y evolución del cuadro, por lo que primeramente descartamos: cólico nefrítico o biliar complicado, pancreatitis, apendicitis, gastroenteritis... Ante la ausencia de hallazgos abdominales, leucocitosis y elevada PRC asociada a epigastralgia (probable dolor referido) barajamos posibles causas respiratorias: neumonías, sd. bronquial obstructivo con atelectasias, TBC pulmonar, aspiración recurrente, anomalías anatómicas, infarto pulmonar, neoplasias, TEP, bronquiolitis obliterante (BOOP)...

Comentario final: Dada la tórpida evolución del paciente se ingresa en Medicina Interna, evolucionando satisfactoriamente con tratamiento antibiótico y antipirético con resultados negativos en uro y hemocultivos, esputo, virus influenza, Legionella, Mycoplasma, VIH, Chlamidya y Coxiella; siendo dado de alta a las 96h con cefditoreno 400 mg y claritromicina 500 mg. En el control radiográfico, 3 semanas después, no se objetiva rastro de lesión pulmonar. En este caso la disyuntiva entre la clínica del paciente y la patología causal, conlleva a realizar multitud de pruebas diagnósticas que descarten posibles focos febriles, llegándose finalmente al diagnóstico mediante TAC, cuando quizá, si se hubiese replanteado el caso y realizado una Rx lateral de tórax se hubiese evidenciado tal foco.

BIBLIOGRAFÍA

1. Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias. 4ª edición, CH Toledo, 2014.

2. González del Castillo J, Julián Jiménez A, Candel González FJ. Manejo de infecciones en urgencias, 2ª ed.