Descripción del caso: Mujer de 47 años de edad, fumadora, que acude a consulta de Atención Primaria por astenia de 2 meses de evolución. Nos cuenta episodio de hipermenorrea, por lo que realizamos analítica, mostrando patrón de anemia ferropénica.

Exploración y pruebas complementarias: A su llegada a consulta la paciente presenta palidez cutánea, con una exploración cardiopulmonar normal, abdominal normal, sin adenopatías. En la analítica presentaba hemoglobina de 7 g/dl, microcítica (74 fL), hipocrómica (21 pg), con ferritina baja (7 ng/ml) y transferrina normal. A los tres meses regresa a consulta para control, donde observamos ictericia conjuntival con esplenomegalia de 1 cm por debajo del reborde costal como únicos signos reseñables, el resto sigue siendo normal. Se le extrae nueva muestra de sangre en el que observamos mejoría de la anemia aún persistente de 8,8 g/dl de hemoglobina, macrocítica (123 fL), hipercrómica (41 pg), con reticulocitos altos y haptoglobina indetectable. En la bioquímica destacaba bilirrubina aumentada a expensas de la indirecta, LDH elevado, ácido fólico (13,9 ng/ml) y vitamina B12 disminuidos (89 pg/ml). Ante la sospecha de una anemia hemolítica, se le derivo a Hematología donde se completó el estudio con anticuerpos anti-células parietales y anti-factor intrínseco positivos. Se le realizó medulograma con resultado compatible con anemia megaloblástica y gastroscopia en la que se apreciaba gastritis atrófica por déficit de vitamina B12, que nos determinó el diagnóstico.

Juicio clínico: Anemia perniciosa.

Diagnóstico diferencial: Las anemias son una de las patologías imprescindibles en Atención Primaria. No siempre resulta fácil la delimitación puesto que se pueden compaginar distintos tipos. En este caso, nuestra paciente comenzó con la anemia ferropénica, que se caracterizaba por ser microcítica, con ferritina baja y transferrina elevada. Posteriormente, presentaba datos de anemia hemolítica que puede ser tanto normocítica como macrocítica, pero con reticulocitos altos, LDH alta, hiperbilirrubinemia y haptoglobina baja. En este tipo de anemias se debe de estudiar su origen, y en la realización de más pruebas para determinar la causa, fue donde se constató la anemia que definitivamente tenía nuestra paciente: La anemia perniciosa, caracterizada por macrocitosis, con reticulocitos bajos y déficit de vitamina B12 y ácido fólico con anticuerpos antifactor intrínseco positivos, aunque no presenta todas las características de la misma.

Comentario final: En este caso cabe destacar los valores de la segunda analítica, que nos llevaron a error, puesto que nuestra paciente presentaba una anemia perniciosa, pero con datos de hemólisis. La causa de esta hemólisis fue la regeneración causada por la ingesta de hierro como tratamiento de la anemia ferropénica que nuestra paciente padeció en primer lugar.

BIBLIOGRAFÍA

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