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37º Congreso Nacional SEMERGEN Área Hematología
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37º Congreso Nacional SEMERGEN
Valencia, 14 - 17 octubre 2015
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254. Área Hematología
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160/1898 - Astenia y síndrome constitucional: amplio y difícil diagnóstico diferencial desde atención primaria

C. González Péreza y S. Trujillo Armasb

aMédico Residente 3er año. Centro de Salud de Tacoronte. Zona Norte. Santa Cruz de Tenerife. bMédico residente de 3er año. Centro de Salud de Tejina. Santa Cruz de Tenerife. Zona Norte.

Descripción del caso: Mujer de 81 años, cuidadora principal de su marido confinado. No otro apoyo familiar. AP: Valvulopatía mitral reumática estable e hipertensión arterial. Tratamiento: digoxina, propanolol, espironolactona, furosemida. Consulta telefónicamente por astenia severa de dos semanas de evolución, dolores generalizados durante todo el día que le impiden la realización de tareas habituales más disminución de apetito y peso que no sabe cuantificar pese a correcta ingesta. Se pacta visita domiciliaria de Unidad de Atención Familiar.

Exploración y pruebas complementarias: Encamada, pálida, normohidratada, Constantes: peso en domicilio 65 kg (previo registrado 71 kg). Neurológicamente sin alteraciones. Dolor a movilización activa y pasiva de cuello, hombros, codos, espalda, caderas y rodillas sin lesiones externas ni deformidades articulares. No adenopatías palpables. ACP: rítmica, soplo sistólico, sin ruidos respiratorios patológicos. Abdomen y MMII anodinos. No dolor a palpación de arteria temporal bilateral. No claudicación mandibular.

Juicio clínico: Sospechamos de polimialgia reumática e iniciamos prednisona 30 mg/24h. Solicitamos analítica completa. Revaloramos la situación funcional de la paciente, incluyéndola en programa de persona mayor de riesgo y necesidad de atención domiciliaria.

Diagnóstico diferencial: Nuestro síntoma guía fue el síndrome constitucional; Descartamos origen psiquiátrico por anamnesis. Valoramos analítica en la que destaca Hb: 10,3 g/dL, VCM 96,2, resto hemograma normal, VSG 113, coagulación normal, BQ: Cr 0,9 mg/dL, MDRD-4 62 ml/min, Na, K y Ca normal, PT 7,4 g/dL, albúmina 3,3 g/dL, fórmula lipídica y enzimas hepáticas dln, TSH 1,93 y serología negativa para VIH, VHC, VHB. Sedimento: normal, BQ orina Cr 133,4. Albuminuria 14,0 mg/dL, cociente Alb/Cr 10,49 mg/g. No realizamos Rx de tórax por dificultad de traslado. Dentro de las alteraciones analíticas, nos centramos en la elevación de VSG. Descartamos causas fisiológicas, infecciones agudas, tiroides, anemia intensa, enf renales y macroglobulinemia. Sopesamos enfermedades autoinmunes (polimialgia reumática, arteritis de células gigantes) y el mieloma múltiple. Ante esto, completamos analítica, incluyendo ANA y FR que resultan negativos, proteinograma donde se objetiva aumento de paraproteína monoclonal IgA-Kappa CM, resto de cadenas normales. B2 microglobulina: 3,52. Dado el hallazgo de pico monoclonal, derivamos a hematología con carácter preferente, ya que no se observan síntomas CRAB. Hematología añade: estudio médula ósea: Fish sin mutaciones, mapa óseo: sin lesiones líticas e inmunofijación orina 24 horas sin secreción de cadenas ligeras. Etiquetando el caso como gammapatía monoclonal IgA kappa. No se inicia tratamiento al ser un MM asintomático. Hematología realiza controles cada 4 meses el 1er año y continúa con controles semestrales con monitorización analítica estricta para corroborar el estadiaje. Desde AP vigilamos clínica que pueda indicar progresión de enfermedad.

Comentario final: El síndrome constitucional, motivo de consulta frecuente en AP, nos obliga a plantearnos un gran abanico de posibilidades diagnósticas, con la dificultad que supone realizar un estudio ambulatorio. Es fundamental la correcta valoración y la realización de informes concisos que faciliten la comunicación primaria-especializada. En pacientes ancianos y/o confinados puede tratarse de su único modo de acceso al sistema sanitario.

BIBLIOGRAFÍA

1. Asimos AW. Evaluation of the adult with acute weakness in the emergency department, UpToDate.

2. http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id = 859.

3. http://www.ser.es/practicaClinica/Criterios_Diagnosticos.phpτempor.

4. Guía clínica gammapatías monoclonales Castilla-León 2013, cap. 9-10,57-61.

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160/2079. Hipofonesis

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