262/249 - DISFONÍA DE LARGA EVOLUCIÓN EN VARÓN DE MEDIANA EDAD
aMédico Residente de 4º año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de San Roque. Badajoz. bMédico Residente de 3er año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de San Roque. Badajoz. cMédico Residente de 1er año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de San Roque. Badajoz. dMédico Residente de 2º año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de San Roque. Badajoz. eMédico de Familia. Centro de Salud de San Roque. Badajoz.
Descripción del caso: Varón de 55 años exfumador (ICAT 60 años/paq) con dislipemia, ictus isquémico 2014, oclusión carotídea izquierda; acude por disfonía de 3 meses de evolución que aumenta en decúbito lateral izquierdo, en esa posición presenta episodios de tos, refiere también disfagia para líquidos y desde hace 2 semanas dolor facial izquierdo irradiado a cuello.
Exploración y pruebas complementarias: Cabeza y cuello: ptosis palpebral derecha, no adenopatías. Exploración orofaríngea: normal. Auscultación cardiopulmonar: rítmica, MVC. Abdomen y extremidades: normales. Neurológico: disfonía marcada, leve hemiparesia e hiperreflexia derecha ya conocidas, resto normal Analítica normal. Debido a la disfonía se deriva a ORL: Nasofibroscopia: buena movilidad de cuerdas sin lesiones aparentes. TC cervical: adenopatías cervicales subcentimétricas. El paciente regresa a nuestra consulta sin mejoría, solicitamos: Radiografía tórax: posible masa en ventana aortopulmonar. TC tórax: nódulo espiculado en LSI de 16 mm, lesión irregular parahiliar izquierda de 40 mm, adenopatías mediastínicas. Se deriva a Neumología desde donde se solicita: PET TC: nódulo en LSI con escasa actividad metabólica, adenopatía mediastínica y masa parahiliar hipermetabólicas. Broncoscopia: parálisis de cuerda vocal izquierda, árbol bronquial permeable hasta el límite de visión óptica. Se deriva a Cirugía Torácica para realización de mediastinoscopia donde se visualiza masa hiliar izquierda de características infiltrativas que engloba al nervio laríngeo recurrente, se biopsia masa y adenopatía. Anatomía patológica: tejido fibroso infiltrado por adenocarcinoma primario pulmonar.
Juicio clínico: Adenocarcinoma pulmonar IIIB, parálisis recurrencial izquierda.
Diagnóstico diferencial: Lesiones en cuerda vocal, laringitis inflamatorias, neoplasias de laringe, parálisis cuerda vocal, disfonías neurológicas, disfonías funcionales.
Comentario final: El nervio laríngeo recurrente izquierdo se desprende del vago en el tórax, a la altura del cayado de la aorta y asciende hasta la laringe, su lesión genera parálisis de todos los músculos intrínsecos de la hemilaringe excepto del músculo cricotiroides y esto generaba la disfonía en nuestro paciente. Los tumores malignos y sus adenopatías pueden comprimir cualquier punto del nervio recurrente por lo que ante una disfonía de larga evolución hemos de sospechar la presencia de neoplasias torácicas.
Bibliografía
- Suárez C. Tratado de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello, 2ª ed. Buenos Aires: Médica Panamericana, 2008.