262/291 - ¡DOCTOR! SUDO MUCHO POR LAS NOCHES
aMédico de Familia. Centro de Salud Laredo. Cantabria. bMédico Residente de 4º año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Laredo. Cantabria. cMédico de Familia. Consultorio Rural Valle de Villaverde. Cantabria.
Descripción del caso: Varón 50 años. Refiere sudoración profusa vespertina desde hace 7 meses y malestar general con pérdida de 8 Kg de peso. Médico de empresa sospecha neumonía y pauta amoxicilina/clavulánico, logrando mejoría parcial. Al suspender tratamiento empeora e inicia nuevo ciclo antibiótico. En la última semana refiere dolor dorsal bajo, muy localizado.
Exploración y pruebas complementarias: A la exploración: regular estado general, sudoración y coloración cérea. Auscultación cardiopulmonar: RsCsRs con soplo sistólico III/VI, resto normal. No adenopatías. Dolor en últimas apófisis espinosas dorsales. Se inicia estudio con sospecha de proceso neoplásico. En seguimiento refiere mejoría de dorsalgia y astenia intensa (predominio vespertino). Se deriva a consulta de medicina interna para completar estudio. Hemograma: Hb: 10 g/dl, PCR: 8,4 mg/dl. Resto normal. Ecocardiograma: insuficiencia mitral grave, imagen sugestiva de vegetación. Hemocultivo: Streptococo viridans.
Juicio clínico: Endocarditis bacteriana subaguda con insuficiencia mitral grave.
Diagnóstico diferencial: Osteomielitis, neumonía, linfoma no Hodgkin, metástasis ósea, mixoma auricular, tuberculosis.
Comentario final: Los factores de riesgo para endocarditis infecciosa (EI) incluyen: episodio previo de EI, cardiopatía congénita, prótesis valvulares, empleo de drogas parenterales, catéteres endovenosos y procedimientos dentales. La clínica es inespecífica, puede ser aguda (progresión rápida), subaguda o crónica. La fiebre es el síntoma más común (90%), asociada a escalofríos, cefalea, mialgias, artralgias, sudoración nocturna, disnea, tos, dolor torácico pleurítico, soplo cardiaco (85%), esplenomegalia y petequias (20-40%). Son raras manifestaciones: lesiones de Janeway, nódulos de Osler y puntos de Roth (2%). Pueden surgir complicaciones cardiacas (50%, insuficiencias valvulares, absceso valvular, fallo cardiaco), neurológicas (40%), embolia séptica (25%), metástasis infecciosas o glomerulonefritis. En el electrocardiograma un bloqueo auriculoventricular o de rama traduce extensión perivalvular o miocárdica. El diagnóstico se realiza en base a clínica, hemocultivo y hallazgos ecocardiográficos, siguiendo los criterios de Duke. Los principales microorganismos causantes son Staphylococcus aureus (31%), S. viridans (17%), Enterococco (11%), Staphylococcus coagulasa-negativo (11%), Streptococcus bovis (7%), hongos (2%) y grupo HACEK (2%). La mortalidad ronda el 8-23% de los hospitalizados y 22-27% a los 6 meses. El paciente presentó una endocarditis de evolución subaguda secundaria a exceso de higiene bucal (limpiezas dentales frecuentes) con afectación mitral de progresión lenta y modificación compensatoria de las cavidades cardiacas izquierdas, lo que justifica su tolerancia al esfuerzo.
Bibliografía
- Fawler V. Clinical manifestations and evaluation of adults with suspected native valve endocarditis. UpToDate, 2016.
- Sexton D. Epidemiology, risk factors, and microbiology of infective endocarditis. UpToDate, 2015.
- Spelman D, Sexton D. Complications and outcome of infective endocarditis. UpToDate, 2016.
