Descripción del caso: Mujer de 86 años que acudió a urgencias por dolor lumbar de 3 semanas de evolución, continuo, no irradiado, sin otra clínica asociada, y que no cedía con AINEs ni con metamizol. Como antecedentes personales destacaban HTA, insuficiencia renal crónica, dislipemia y osteoporosis. Se realizó radiografía dorsolumbar que mostró fractura por aplastamiento vertebral de T12. Se dio el alta a domicilio con tramadol 37,5 mg + paracetamol 325 mg cada 12h. A los 10 días la paciente volvió a acudir por episodio presincopal y persistencia del dolor. Tras descartar otras causas de mareo, se optó por cambiar el tratamiento analgésico a paracetamol 1 gramo cada 8h + buprenorfina parches 35 μg/h + buprenorfina 0,2 mg comprimidos sublinguales de rescate. Tras 2 semanas, la paciente acudió de nuevo a urgencias. Refería que tras levantarse de la cama para ir al baño comenzó con sensación nauseosa, debilidad generalizada y disnea intensa. La familia comentó que desde su última visita a urgencias duerme mucho, apenas sale de la cama y cuando lo hace se suele marear.

Exploración y pruebas complementarias: Presenta regular estado general, consciente y orientada, con signos de deshidratación leve, mala perfusión distal y taquipnea en reposo. La ACP muestra crepitantes bibasales. Abdomen anodino. Miembros inferiores con signos de insuficiencia venosa crónica moderada, sin edemas, Homans bilateral (-). Se apreciaban múltiples hematomas en costado y miembros, según referían los familiares por caídas recientes en domicilio. Analítica completa con gasometría arterial: destaca insuficiencia respiratoria parcial, con una pO2 de 33 mmHg, saturación de O2 de 76%, creatinina 1,8 mg/dL y dímero D > 300.000 ng/mL.ECG: RS a 88 lpm. Eje normal. PR normal. QRS estrecho. Q aislada en III con T (-). Sin alteraciones agudas de la repolarización. TC arterias pulmonares: múltiples defectos de repleción a nivel de origen de arteria pulmonar principal derecha y en arteria pulmonar principal izquierda. Defectos de repleción que ocupan ambas arterias lobares inferiores proximalmente y ramas lobares superiores. Hallazgos compatibles con tromboembolismo pulmonar. Eco-Doppler: TVP subaguda a nivel femoral superficial y poplíteo de MII.

Juicio clínico: Tromboembolismo pulmonar bilateral.

Diagnóstico diferencial: Causas de disnea aguda: origen pulmonar (neumonías, hemorragia, aspiración, broncoespasmo, derrames, neumotórax, TEP, pleuritis) y origen extrapulmonar (edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico, síndrome de distrés, hiperventilación por ansiedad, acidosis metabólica).

Comentario final: La paciente ingresó y se inició tratamiento con heparina con buena evolución. En este caso, aunque la paciente no cumplía estrictamente criterios de anticoagulación profiláctica, ya que no era necesaria la inmovilización por la fractura dorsal, se dieron varias circunstancias que favorecieron el desarrollo de la trombosis. Por un lado, es una mujer de 86 años con dolor agudo de tipo mecánico, por otro lado, la medicación analgésica pautada le producía mareo y somnolencia. Ambos hechos condujeron a la paciente a un estado de inmovilidad que finalmente produjo la patología que se describe en el caso.

Bibliografía

Geerts WH, et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines, 8^th ed. Chest. 2008;133:S381-S453.