Descripción del caso: Varón de 71 años con antecedentes personales de HTA, DM tipo II, dislipemia, portador de prótesis mecánica aórtica desde el año 1994, 2 bypass aorto-coronarios y hernioplastia umbilical. En tratamiento con insulina, antidiabético oral, antihipertensivo, estatina, ácido acetilsalicílico y anticoagulado con sintrom. Acude al servicio de urgencias tras ser encontrado con desorientación temporo-espacial, debilidad y torpeza motora, con dificultad para obedecer órdenes desde que se levantó por la mañana. A su llegada a urgencias asintomático, persistiendo amnesia del episodio con febrícula de 37,8 ^oC. No otra sintomatología acompañante, tampoco los días previos. Se mantiene en sala de observación, donde hace un pico febril de 38,5 ^oC permaneciendo asintomático. En hemocultivos extraídos en urgencias se observa positividad para Streptococcus equinus (grupo viridans). Es valorado por Cardiología realizándole ETT donde no se objetivaron imágenes claras de vegetaciones. Se decidió ingreso hospitalario para completar estudio y tratamiento antibiótico intravenoso con ceftriaxona.

Exploración y pruebas complementarias: A su llegada a urgencias: ruidos cardíacos rítmicos con soplo sistólico II/IV en foco aórtico con click valvular. Normoventilación bilateral. Sin edemas ni estigmas cutáneos de endocarditis. Exploración neurológica sin hallazgos. En la analítica sanguínea destacó: PCR 10,71, procalcitonina 17,12, leucocitos 12.600, plaquetas 135.000, Hb 13,8. Radiografía de tórax sin alteraciones. Aislamiento de Streptococcus equinus en hemocultivo, con urocultivos negativos. En ECG destacó imagen de bloqueo de rama derecha y onda Q en D III y aVF. Durante su ingreso: ecocardiograma transtorácico y transesofáfico sin visualizar disfunción valvular o imágenes compatibles con endocarditis. Body TC, PET TC, y TAC cerebral sin documentar afectación infecciosa a distancia. Colonoscopia con 3 pólipos < 10 mm.

Juicio clínico: Tras las pruebas complementarias realizadas se diagnosticó de bacteriemia por Streptococcus equinus. A pesar de los resultados obtenidos en dichas pruebas, la posibilidad de endocarditis no fue despreciable, y dado el riesgo y la carga de morbimortalidad atribuible a dicha entidad, se decidió mantener tratamiento antibiótico intravenoso hasta completar 4 semanas de tratamiento.

Diagnóstico diferencial: Existen procesos infecciosos en pacientes mayores de 65 años que requieren una especial atención, como son: la sepsis y la bacteriemia, las neumonías, las infecciones del tracto urinario, las infecciones del sistema nervioso central, la endocarditis infecciosa, las infecciones protésicas, cutáneas, gastrointestinales, el VIH y la fiebre de origen desconocido.

Comentario final: El diagnóstico de la endocarditis infecciosa es difícil y la existencia de fiebre o leucocitosis es poco frecuente. La presencia de fenómenos embólicos es más habitual. La endocarditis por Streptococcus bovis/equinus generalmente ocurre subagudo en mayores de 60 años. La válvula más afectada es la aórtica. La incidencia de la relación de patología colónica con S. bovis es variable entre estudios, pero va desde el 6% al 67%, por lo tanto, a todos los pacientes en los que se haga el diagnóstico de infección por este microorganismo se aconseja investigar patología colónica.

Bibliografía

Angulo-Molina D, et al. Endocarditis infecciosa por Streptoccoccus bovis y pólipos colónicos. Endoscopia. 2012;24(4):160-2.

López J, San Roman JA, et al. Perfil clínico, ecocardiográfico y pronóstico de las endocarditis izquierdas por Streptococcus viridans. Rev Esp Cardiol. 2005,58:153-8.