Descripción del caso: Paciente varón de 71 años con antecedentes de adenocarcinoma de próstata intervenido y TVP en iliaca en el 2011 por lo que está anticoagulado con Sintrom. Acude a su Centro de Salud por presentar fiebre de 38,4 desde hace 4 días y dolor en hemiabdomen derecho. También presenta náuseas y vómitos desde el primer día de manera constante. No refiere alteraciones del ritmo intestinal ni productos patológicos. A la exploración física en su Centro de Salud el paciente se encuentra estable hemodinámicamente, la ACP es normal y presenta buenas saturaciones. A la palpación del abdomen destaca un empastamiento de hipocondrio derecho con dolor a la palpación. Murphy positivo. Ante los hallazgos en la exploración el paciente es derivado al Servicio de Urgencias.

Exploración y pruebas complementarias: En urgencias tras realizar la anamnesis y exploración física se solicita inicialmente: ECG: ritmo sinusal a 80 lpm, eje normal, PR < 0,2, QRS en rango. No alteraciones agudas de la repolarización. Radiografía de tórax: sin alteraciones patológicas significativas. Analítica de sangre en la que destaca: 14.600 leucocitos, 12.700 neutrófilos, PCR 277,7, bilirrubina total 2,2, bilirrubina esterificada 0,8. Eco abdominal: imagen sugestiva de colecistitis enfisematosa. Se comenta con el paciente la necesidad de realizar una TAC con contraste intravenoso. TAC: colecistitis enfisematosa.

Juicio clínico: Colecistitis.

Diagnóstico diferencial: Colecistitis aguda. Coledocolitiasis. Colangitis. Pancreatitis.

Comentario final: Este es un caso clínico en el que se puede ver claramente la gran importancia que tiene una buena exploración física. Aunque para llegar a un diagnóstico definitivo y realizar un correcto tratamiento sea necesario realizar múltiples pruebas complementarias, en este caso (como en otros muchos) la clave está en una correcta anamnesis y exploración física. Es por ello que nos hemos decidido por este caso porque creemos en que la anamnesis y exploración física continúan siendo herramientas fundamentales para establecer un diagnóstico.

Bibliografía

Vázquez Lima MJ, Casal Codesido JR. Guía de Actuación en Urgencias, 5ª ed. Editorial Médica Panamericana, 2016.

Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al, eds. Harrison Principios de Medicina Interna, 18ª ed. México: McGraw-Hill; 2012.