160/2195 - Derrame pleural: ¿dónde está el origen?
aMédico Residente de 1er año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Isaac Peral. Área 2. Cartagena. Murcia. bMédico Residente de 2º año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Barrio de Peral. Cartagena. Murcia. cMédico Residente de 2º año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Isaac Peral. Murcia. dMédico Residente de 4º año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Isaac Peral. Murcia. eMédico de Familia. Centro de Salud Isaac Peral. Área 2. Cartagena. Murcia.
Descripción del caso: Varón de 54 años que acude a su médico de atención primaria por fatiga. Refiere disnea y tos seca desde los últimos días en relación con esfuerzos moderados y algún cambio en su hábito intestinal. No ha perdido el apetito aunque sí reconoce una pérdida de peso de 5 kg en el último año, por lo que se decide realizar análisis de sangre y radiografía de tórax, y ante los resultados obtenidos se derivó a urgencias para continuar estudios. Como antecedentes médicos destacan asma alérgico en tratamiento con broncodilatadores a demanda. No es fumador, ni presenta hábito enólico ni otros factores de riesgo cardiovascular. Carece de antecedentes familiares de interés. Actualmente retirado, lleva una vida basal activa.
Exploración y pruebas complementarias: El paciente se encuentra bien nutrido y normocoloreado, eupneico en reposo y afebril. La auscultación cardíaca es rítmica sin soplos y en la pulmonar presenta una abolición del murmullo vesicular y percusión mate en 2/3 inferiores del hemitórax derecho. Abdomen sin masas ni megalias ni dolor a la palpación, blando y depresible. 1. Analítica: Hemograma: hemoglobina: 15, hematocrito: 43%, plaquetas 270.000, Leucocitos: 8,8 (N: 67%). Bioquímica: PCR 1,9. Marcadores: CEA: 6.814, CA 19.9: 1.789. 2. Radiografía de tórax: derrame pleural que ocupa 2/3 de hemitórax derecho y aumento de densidad en LSD con aspecto intrapleural. 3. Biopsia de pleura: abundante celularidad formada por células neoplásicas en el contexto de un adenocarcinoma. 4. Estudio inmunohistoquímico: CK7: negativo. CDx2: positivo: concordantes con un adenocarcinoma de origen intestinal. 5. Colonoscopia: Hemorroides internas, neoplasia estenosante a 20 cm del margen anal + biopsia correspondiente con adenocarcinoma infiltrante. 6. TAC: derrame pleural masivo con colapso del LID. Conglomerado adenopático subcarinal, paratraqueal bilaterales bajas e implantes pleurales hiperdensos de morfología ovalada. En hemitórax contralateral no se aprecian alteraciones. Se identifican dos lesiones focales hipodensas, mal definidas en segmentos 2 y 4 hepáticos. Resto normal. 7. PET: aumento del metabolismo de carácter focal en el sigma y numerosos implantes pleurales derechos, adenopatías mediastínicas y LOEs hepáticas que sugieren etiología maligna.
Juicio clínico: Neoplasia de sigma. Metástasis pleurales y hepáticas.
Diagnóstico diferencial: Derrame pleural de tipo trasudado: insuficiencia cardíaca congestiva, síndrome nefrótico. Derrame pleural tipo exudado: metástasis de origen no digestivo, enfermedades del colágeno. Nódulo pulmonar solitario: carcinoma bronquioloalveolar, tuberculoma, hamartomas, quistes bronquiales.
Comentario final: La disnea es una de los motivos de consulta más frecuentes y puede ser causa de multitud de patologías. La radiografía de tórax es la primera prueba al alcance de todo profesional a realizar ante una disnea de comienzo rápido, y la presencia de derrame pleural masivo acompañante una indicación para toracocentesis urgente y biopsia por la sospecha de origen neoplásico del mismo, siendo el tumor primario de origen colorrectal un hallazgo poco casual.
BIBLIOGRAFÍA
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