160/2234 - Un herpes no tan simple
aMédico Residente de 2º año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud La Calzada. Gijón. bMédico Residente de 2º año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud El Coto. Gijón. cMédico Residente de 2º año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud El Llano. Gijón. dMédico Residente de 2º año de Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Contrueces. Área V. Gijón. Asturias.
Descripción del caso: Varón 57 años con antecedentes de prostatismo y trastorno adaptativo que acude por dificultad para orinar, sensación de malestar abdominal y náuseas siendo diagnosticado de retención aguda urinaria y dado de alta a domicilio. Reingresa a las 24 horas por empeoramiento de los síntomas, vómitos y debilidad en MMII. Refiere múltiples problemas personales e importante nerviosismo. Durante su estancia en Urgencias, presenta deterioro del estado general, dificultad para mantener la marcha, somnolencia y pico febril de 38 oC.
Exploración y pruebas complementarias: Consciente, orientado, colaborador, tendente al sueño. Febril. Normohidratado, normocoloreado y normoperfundido. Leve rigidez cervical. Dudosa claudicación de MMII con discreta hiperreflexia. Resto de exploración neurológica sin signos de focalidad. Resto de exploración anodina. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación. Anallítica con hemograma con 15.280 leucocitos sin desviación izquierda. Resto normal. TAC cerebral: normal. Punción lumbar: LCR claro con 53 células 66% linfocitos. Glucorrraquia 66, proteinorraquia 0.84. PCR herpes pendiente.
Juicio clínico: Paciente con deterioro importante del estado general y comportamiento extraño sin causa aparente, valorado en dos ocasiones en el Servicio de Urgencias y que tras constatar evolución anómala de su exploración neurológica durante su estancia en el servicio y sin objetivar anomalía en el resto de pruebas, se decide realizar punción lumbar que confirma sospecha de encefalitis en paciente que había sido etiquetado de retención urinaria y patología psiquiátrica por sus antecedentes.
Diagnóstico diferencial: Accidente cerebrovascular, hemorragia intraparenquimatosa, síndrome confusional, reacción inadaptativa mixta, trastorno de conversión, viriasis.
Comentario final: Diagnóstico final de meningoencefalitis probablemente herpética que tras tratamiento con aciclovir presentó buena evolución y fue dado de alta a domicilio sin incidencias. Aplicacion MFyC: podemos sacar la conclusión de este caso en que los antecedentes de un paciente no debe enmascarar la exploración clínica ni la interpretación de los sÍntomas que presenta, teniendo que prestar especial atención a los signos de alarma y a las incongruencias clínico-exploratorias.
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