160/2297 - Dolor en miembro superior izquierdo
aMédico Residente de 4º año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Zona IV. Albacete. bMédico Residente de 2º año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Zona VIII. Albacete. cMédico Residente de 1er año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Zona VIII. Albacete. dMédico Residente de 4º año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud zona VIII. Albacete. eMédico Residente de 3er año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud zona VIII. Albacete.
Descripción del caso: Mujer de 25 años que acude al servicio de urgencias por dolor en miembro superior izquierdo de una semana de evolución. Antecedentes personales: Fumadora de 7 cig/día. No usuaria de anticonceptivos orales, no hábitos tóxicos, no embarazo en el momento actual. No factores de riesgo cardiovascular. Exploración física: ACP: Rítmico, sin soplos ni roce. MVC. Miembros superiores: MSI: pulso subclavio más patente en lado izquierdo que en el derecho, ausencia de pulso desde tercio distal del brazo, mano pálida y fría, cianosis a punta de dedos, no impotencia funcional. MSD: pulsos presentes a todos los niveles. Miembros inferiores: pulsos presentes a todos los niveles.
Exploración y pruebas complementarias: Angio-TAC: Se visualiza aneurisma subclavio izquierdo de aproximadamente 2,6 × 1,9 × 1,2 cm, (CC × T × AP), en la porción proximal de la arteria, por detrás de la clavícula. Costillas costales bilaterales observando en el lado izquierdo una neoarticulación entre la costilla cervical y la primera costilla que junto a la clavícula pinzan el espacio vascular, como probable causa de la formación aneurismática. No se objetiva correcto llenado de los vasos radiocubitales desde la flexura del codo aproximadamente. Arteriografía: Se confirma la presencia de dilatación aneurismática subclavia izquierda, a nivel de zona de compresión costoclavicular, con permeabilidad subclavio-axilar, observando defecto de llenado humeral proximal, con visualización de dos arterias humerales con trombo en ambas, la más medial a pesar del trombo proximal presenta paso distal con relleno radial. Ingresa en el servicio de cirugía vascular y se realiza tromboembolectomía transaxilar miembro superior izquierdo, recuperando el pulso radial y mejorando los signos de isquemia en la mano. Se solicita valoración pre-operatoria con el servicio de cirugía torácica para cirugía programada del aneurisma subclavio. A los diez días de la tromboembolectomía transaxilar presenta un nuevo episodio de isquemia aguda de MSI, realizándose tromboembolectomía de MSI, abordaje cervical con resección parcial de costilla cervical y de primera costilla y resección aneurismática con bypass subclavio con vena safena. Tras la intervención la paciente recupera el pulso radia y se encuentra hemodinámicamente estable. Rx tórax control sin alteraciones. Presenta síndrome de Horner en ojo izquierdo.
Juicio clínico: Isquemia arterial periférica.
Diagnóstico diferencial: Artritis.
Comentario final: La obstrucción arterial periférica se caracteriza por la interrupción del flujo sanguíneo a un determinado territorio del organismo, como consecuencia de la oclusión súbita o crónica de la arteria que lo irriga, con la consiguiente hipoperfusión, hipoxemia y necrosis, si no es restablecida la circulación. Los factores más importantes implicados son el tabaquismo, la diabetes, la hipertensión arterial, dislipemia, la edad y el sexo masculino, igualándose su incidencia en las mujeres después de la menopausia. La clínica se resume en la regla de 6P de Pratt. Síntomas precoces (menos de 1 hora): Dolor (pain): súbito y distal al inicio; progresa proximalmente, haciéndose constante e intenso. Palidez (pallor). Frialdad (poiquilotermia). Impotencia funcional (paralysis y postration). Abolición de pulsos distales (pulselessness). Parestesias (parestesias). Síntomas tardíos: anestesia. Cianosis fija, petequias y flictenas. Rigidez muscular y parálisis. Gangrena.
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