160/727 - Intervención en paciente de 70 años con dolor lumbar
aMédico Residente de 2º año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Ciudad de los Periodistas. Unidad Norte. Madrid. bMédico Residente de 2º año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Fuentelareina. Área Norte. Madrid. cMédico Residente de 2º año de Medicina Familiar y Comunitaria y Médico de Familia. Centro de Salud Barrio del Pilar. Madrid. dMédico Residente de 2º año de Medicina Familiar y Comunitaria y Médico de Familia. Centro de Salud Infanta Mercedes. Madrid. eMédico Residente de 4º año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Ciudad de los Periodistas. Área Norte Madrid. fMédico de Familia. Centro de Salud Fuentelareina. Área Norte. Madrid. gMédico Residente de 2º año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Fronteras. Unidad Este. Madrid.
Descripción del caso: Varón de 70 años, exfumador, HTA, infarto de miocardio posterior hace 12 años y aneurisma de aorta abdominal tratado con endoprótesis hace 2 años. Acude a Consulta por fiebre de 8 horas de evolución que cede con antitérmico habitual, y dolor localizado en FID que mejora tras vómito alimentario. Posteriormente irradiación del dolor desde mesogastrio a ambas fosas renales de predominio derecha. No deposiciones diarreicas. No clínica miccional. No sensación disneica, tos o expectoración, no hemoptisis. Ha regresado hace 2 horas en avión de Santander. Niega sobreesfuerzo físico. No ha consumido alimentos en mal estado. No mascotas.
Exploración y pruebas complementarias: TA 118/70, FC 70 lpm, Tª 35,6 oC. REG, palidez cutánea, sudoroso. Pulsos presentes y simétricos. En exploración abdominal destaca dolor en flanco derecho, RHA positivos. Murphy, Blumberg y puñopercusión renal bilateral negativos. Resto sin alteraciones. Se administra analgesia intravenosa (Enantyum y paracetamol) con mejoría parcial, que tras una hora vuelve a exacerbarse. Se realiza electrocardiograma sin hallazgos y se deriva a Urgencias Hospitalarias para pruebas complementarias. En la analítica, leve leucocitosis con desviación izquierda y discreta elevación de reactantes de fase aguda, función hepática normal y leve deterioro de función renal. Sedimento urinario y radiografía de abdomen normales. El paciente comienza con mal estado general, aumento de sudoración y aumento de dolor lumbar. Revisan sus antecedentes de endoprótesis de aorta abdominal y dado el empeoramiento clínico, se realiza angioTAC toracoabdominopélvico con hallazgos de crecimiento de aneurisma de aorta abdominal secundario a endofuga sin descartar rotura, pasando a cargo de Cirugía Vascular para decisión terapéutica.
Juicio clínico: Aneurisma de aorta abdominal con aumento de saco aneurismático con endofuga.
Diagnóstico diferencial: En función de la clínica basada en dolor abdominal irradiado a región lumbar, se plantean varios diagnósticos diferenciales: Cólico renoureteral, pielonefritis aguda, rotura de aneurisma, angina estable, gastroenteritis aguda, colecistitis aguda, apendicitis aguda, lumbalgia mecánica.
Comentario final: Importancia de este caso radica en el conocimiento que desde Atención Primaria se tiene de los antecedentes personales y familiares del paciente, lo cual ayuda a realizar un diagnóstico diferencial y a deliberar un diagnóstico determinado. Asimismo, destacar la consciencia del médico de familia de los límites en el Centro de Salud, y la capacidad de derivación precoz ante signos de alarma o inicio de inestabilidad clínica. El dolor lumbar es un motivo de consulta muy frecuente en Atención Primaria y se debe tener presente también la rotura de aneurisma como una de sus causas, dado que en numerosas ocasiones, se manifiesta con un desenlace fatal.
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