212/3134 - Exploración y seguimiento en Atención Primaria
aCentro de Salud Jávea. bMédico de Familia; cMédico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Xàbia. Alicante.
Descripción del caso: Mujer de 76 años que consultó a su médico de Atención Primaria por malestar general y vómitos de dos días de evolución. Se inició tratamiento sintomático, que no fue efectivo. El día siguiente presentaba empeoramiento, somnolencia y cefalea. Ante la mala evolución fue derivada a Urgencias Hospitalarias para ampliación de estudio con prueba de imagen. Como antecedentes personales: hipertensión arterial, hipercolesterolemia, y fibrilación auricular anticoagulada con acenocumarol.
Exploración y pruebas complementarias: Exploración física en Centro de Salud: regular estado general, normohidratada. Estable hemodinámicamente. Auscultación cardiorespiratoria dentro de la normalidad, abdomen no doloroso. Neurológicamente: Glasgow 15/15, orientada, somnolienta, bradipsiquia, pares craneales conservados, pupilas isocóricas y reactivas, sin nistagmus, no rigidez de nuca, fuerza y sensibilidad conservadas. También se solicitó estudio analítico sin alteraciones significativas. Una vez en el servicio de Urgencias Hospitalarias se realizó TC de cráneo: hematoma subdural bilateral de evolución subaguda con borramiento de las cisternas basales. Se realizó interconsulta a neurocirugía, coincidiendo el neurocirujano con la exploración física del centro de salud, sospecha clínica para la derivación y diagnóstico final. Decidió tratamiento conservador, ingresando el paciente a su cargo para tratamiento y control evolutivo.
Juicio clínico: Hematoma subdural bilateral.
Diagnóstico diferencial: En este caso debe hacerse principalmente con hemorragia subaracnoidea, tumores troncoencefálicos, yatrogenia (fármacos), migraña, e hipertensión intracraneal de origen tumoral, infeccioso (meningitis), vascular (ACV) y traumático.
Comentario final: Desde Atención primaria debe realizarse el seguimiento pacientes con patologías crónicas y agudas, permitiendo detectar cambios que impliquen mala evolución o patología urgente. La anamnesis y exploración física es fundamental para detectar signos de alarma. Ante aparición de clínica neurológica debe hacerse un diagnóstico diferencial inicial que guíe las pruebas diagnósticas necesarias.
Bibliografía
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- Hansen JM, Lipton RB, Dodick DW, Silberstein SD, Saper JR, Aurora SK, et al. Migraine headache is present in the aura phase. Neurology. 2012;79:2044-9.
- Varela-Hernández A, Cerrón-Rojas V, Herrera O, Infante J, García-Calzada J, Casares F, Morciego C.S. Hipertensión endocraneal. Rev Neurol. 2002;34:1152-61.
Palabras clave: Somnolencia. Vómitos. Cefalea subdural.
