212/2173 - Mujer de 31 años con cefalea intensa y deterioro brusco del nivel de conciencia
aMédico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Belén. Jaén. bMédico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Virgen de la Cabeza. Andújar.
Descripción del caso: Mujer, 31 años, sin alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos. No factores de riesgo cardiovascular. Sin tratamiento ambulatorio. Acude a urgencias de Primaria por cefalea de inicio súbito, opresiva, holocraneal y visión borrosa. Lagrimeo en ojo derecho. Otros episodios previos de cefalea, aunque nunca tan intensos. Su marido comenta que puede ser tensional por estrés familiar.
Exploración y pruebas complementarias: Tensión arterial (TA) 140/80 mmHg. Regular estado general, consciente, orientada, normocoloreada, eupneica en reposo. Auscultación normal. Exploración neurológica: nistagmo horizontal izquierdo del ojo derecho, pupilas isocóricas y normorreactivas, no signos de meningismo, fuerza y sensibilidad conservadas y simétricas. Reflejos osteotendinosos conservados. No dismetría. Romberg negativo. Otoscopia normal. Repentinamente en consulta la paciente presenta agitación con vómitos, cefalea más intensa y pérdida brusca de conocimiento. Traslado a UCI de Hospital de Referencia, con intubación orotraqueal y conexión a oxígeno bajo sedoanalgesia. A su llegada, Glasgow 4 puntos, TA 180/90 mmHg. Anisocoria (dilatación pupilar derecha), arreactiva, miembros con rigidez de extensión. Se pauta manitol y se pide analítica. TAC craneal con contraste: hemorragia intraparenquimatosa supratentorial occipito-temporal izquierda, con efecto masa y desplazamiento de línea media; herniación transtentorial. Se realizan craneotomía parieto-occipital con orificio de trépano y angio-TAC craneal, que evidencian malformación arteriovenosa. Se decide arteriografía y embolización selectiva de dicha malformación. Tras veinte días en UCI, la paciente se repone del coma secundario, ya consciente, con discreta bradipsiquia, esperando cirugía definitiva.
Juicio clínico: Hemorragia cerebral parenquimatosa; coma secundario; malformación arteriovenosa.
Diagnóstico diferencial: Migraña. Cefalea tensional. Neuralgia del trigémino. Cefaleas secundarias a meningitis, traumatismos o tumores.
Comentario final: La cefalea generalmente es un síntoma benigno pero, aunque sea excepcionalmente, se dan casos como éste, donde subyace una enfermedad seria. Es por ello que desde Atención Primaria debemos prestar atención a la aparición de señales de alarma que implican realizar pruebas complementarias: inicio súbito, empeoramiento de cefalea crónica, frecuencia e intensidad crecientes, papiledema, fiebre o vómitos.
Bibliografía
- Garcia Gil D, Mensa J, Domínguez MB, Benítez JF. Terapéutica médica en urgencias, 4ª ed. Panamericana, 2014.
- Bilbaíno Guillén C. Manual de Urgencias. Astra Zeneca, 2011.
Palabras clave: Cefalea. Coma. Hemorragia. Malformación. Arteriovenosa.
