CO038 - EVALUACIÓN DE RIESGOS EN NUESTRA UNIDAD DE RADIOFARMACIA
Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España.
Objetivo: Identificar los principales riesgos, priorizar su importancia, analizar sus causas y establecer un plan de mejora.
Material y métodos: Hemos empleado la metodología AMFE (análisis modal de fallos y efectos) para priorizar los riesgos en función de tres factores: gravedad (G), ocurrencia o frecuencia (O) y detectabilidad (D). A cada factor (G,O,D), se le asigna un valor del 1 al 3 (1 = bajo, 2 = medio, 3 = alto) teniendo en cuenta el riesgo detectado. Esto nos permite calcular un NPR (número de priorización de riesgos) mediante la multiplicación de G × O × D, y este resultado, determinará nuestra actitud. Un NPR > 12 es un riesgo inaceptable y por ello se necesita una acción urgente. Un 12 5 es tolerable, aunque implica una acción planificada y un NPR < 5 es aceptable y no se necesita ninguna acción.
Resultados: Con esta metodología hemos identificado cinco riesgos: 1) no disponibilidad del radiofármaco; 2) dispensación del radiofármaco sin control de calidad validado; 3) error en la dispensación del radiofármaco previsto; 4) retraso en la dispensación del radiofármaco; y 5) error en la dispensación de la dosis programada. Prácticamente todos los riesgos estudiados han obtenido una puntuación baja de NPR = 3, aceptable (G = 3, O = 1, D = 1). Sin embargo, el error en la dispensación de la dosis programada ha obtenido una puntuación NPR = 18 (G = 3, O = 2, D = 3) lo que es inaceptable y requiere una acción urgente. La respuesta fue actualizar los procedimientos para evitar la frecuencia.
Conclusiones: Es relevante implementar un AMFE en las Unidades de Radiofarmacia para identificar y priorizar los riesgos, con el fin de llevar a cabo acciones de mejora y garantizar la seguridad del paciente. En nuestro caso, nos otorgó la oportunidad de mejorar nuestros protocolos para asegurar una dispensación correcta de las monodosis.
